Search

Toksoplazmoza w ciąży – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania

Toksoplazmoza to choroba pasożytnicza, często przebiegająca zupełnie bezobjawowo. Czy jest niebezpieczna dla kobiet w ciąży? Jakie badania powinna wykonać przyszła mama, aby sprawdzić czy istnieje ryzyko zakażenia płodu? Jakie konsekwencje dla dziecka może mieć infekcja? Jak wyleczyć toksoplazmozę w ciąży?

Toksoplazmoza w ciąży

Toksoplazmoza – przyczyny

Toksoplazmoza to infekcja pasożytnicza spowodowana zakażeniem pierwotniakiem o nazwie Toxoplasma gondii. Pierwotniak ten występuje na całym świecie, żyje wewnątrzkomórkowo, nie tylko w organizmie ludzkim, ale również zwierząt stałocieplnych (między innymi kotów). Z badań epidemiologicznych wynika, że około 60% z Nas ma obecne we krwi przeciwciała przeciwko T.gondii, a więc w swoim życiu miało kontakt z tym pierwotniakiem (takich pacjentów nazywamy seropozytywnymi).

W jaki sposób pasożyt ten dostaje się do Naszego organizmu? W celu odpowiedzi na to pytanie warto prześledzić cykl rozwojowy T. gondii. W Naszej strefie klimatycznej ostatecznym żywicielem T. gondii jest kot, podczas ostrej fazy infekcji w nabłonku jelitowym kota dochodzi do rozwoju płciowego pasożyta i powstania oocyst. Miliony oocyst zawierających sporozoity (możemy porównać to do komórek zawierających zarodek T. gondii) razem z kałem zostają wydalone z organizmu kota i dostają się do gleby. Tam dojrzewają przez około 12-18 miesięcy. Gdy po tym czasie człowiek lub zwierzę spożyje oocystę, w jelicie człowieka lub zwierzęcia dochodzi do uwolnienia sporozoitów i dalszego rozwoju T. gondii do etapu, w którym staje się tachyzoitem. Forma ta ma możliwość ruchu, dzięki czemu pokonuje barierę jelitową i dostaje się do krwi, a następnie do wnętrza komórek jądrzastych, w których bardzo szybko się namnaża. Wiele namnożonych tachyzoitów może wędrować do ośrodkowego układu nerwowego, oka, serca, mięśni szkieletowych czy też łożyska – jest to faza ostra toksoplazmozy. Musimy w tym miejscu pamiętać, że Nasz organizm nie pozostaje bierny wobec ataku przez T. gondii i wyzwala odpowiedź immunologiczną (a więc produkuje przeciwciała), która hamuje proces namnażania się tachyzoitów. Tachyzoity, które nie mogą się namnażać przechodzą w inną postać, która nosi nazwę bradyzoitu, skupiska bradyzoitów tworzą cysty, które mogą ulokować się w różnym miejscu. Bradyzoity namnażają się bardzo powoli i nie wędrują po Naszym organizmie, ale przez cały czas są zdolne do ponownego przekształcenia się w tachyzoit, taka sytuacja może mieć miejsce podczas spadku Naszej odporności. Pamiętajmy, że bradyzoity mogą przetrwać w Naszym organizmie przez wiele lat w sposób zupełnie niezauważony i ten stan nazywamy fazą utajoną toksoplazmozy.

W jaki sposób możemy zarazić się T.gondii?

Aby zachorować na toksoplazmozę musimy mieć kontakt z pierwotniakiem T. gondii, który dostanie się do Naszego organizmu, może do tego dojść:

  • Drogą pokarmową – to najczęstszy sposób zarażenia się toksoplazmozą. Dochodzi do tego na skutek spożycia surowego bądź niedogotowanego mięsa wieprzowego, wołowego, jagnięcego (w mięsie tym mogą znajdować się cysty z bradyzoitami) bądź na skutek spożycia wody, owoców lub warzyw zanieczyszczonych kocimi odchodami, w których znajdują się oocyty. Pamiętajmy przy tym, że niebezpieczny nie jest sam kontakt z kotem a nie jedynie spożycie oocyst.
  • Przeniesieniem jatrogennym – oznacza to, że T. gondii dostaje się do Naszego organizmu na skutek przetoczenia preparatów krwiopochodnych (głównie masy granulocytarnej) lub przeszczepienia narządów od osób chorych na toksoplazmozę
  • Przeniesieniem wertykalnym – w tym przypadku tachyzoity wędrują od zarażonej matki przez łożysko do płodu, co prowadzi do rozwoju toksoplazmozy wrodzonej

Jakie są objawy toksoplazmozy?

W przypadku toksoplazmozy możemy mówić o dwóch postaciach – nabytej oraz wrodzonej, która będzie Nas szczególnie interesować w niniejszym artykule.

  • Toksoplazmoza nabyta u osób ze sprawnym układem odpornościowym przebiega zwykle bezobjawowo lub skąpopobjawowo, a jedynym dowodem na przebycie choroby jest obecność w Naszym organizmie specyficznych przeciwciał. Do objawów, które można zauważyć w przebiegu toksoplazmozy należą: stan podgorączkowy, osłabienie, męczliwość, bóle głowy i mięśni, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, karkowych, potylicznych [wtedy możemy mówić o postaci węzłowej toksoplazmozy], stany zapalne naczyniówki  [ wtedy możemy mówić o postaci ocznej toksoplazmozy].
  • Pamiętajmy, że toksoplazmoza może mieć również cięższy przebieg, ale dotyczy to pacjentów z upośledzoną odpornością, chorych na AIDS, stosujących kortykoterapię. U tych pacjentów objawy są poważniejsze i dotyczą: zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, płuc, osierdzia, wątroby
  • Toksoplazmoza wrodzona występuje zdecydowanie rzadziej od toksoplazmozy nabytej, ale ma niestety dużo poważniejsze konsekwencje zdrowotne. Aby doszło do zarażenia płodu przyszła mama musi zachorować na toksoplazmozę w okresie ciąży, a nie przed ciążą, (jeśli chorowała wcześniej ma wytworzone przeciwciała, które hamują przejście bradyzoitów w formę „inwazyjną” a tym samym nie przejdą one do łożyska), chyba, że kobieta choruje na AIDS bądź wrodzone niedobory odporności. Ponadto nawet, jeśli kobieta w ciąży zarazi się toksoplazmozą nie jest pewne, że płód również będzie chory, wszystko zależy od okresu ciąży (im późniejszy tydzień ciąży tym większe ryzyko przeniesienia toksoplazmozy na dziecko), stanu układu odpornościowego przyszłej mamy i stopnia dojrzałości łożyska.
  • Zachorowanie na toksoplazmozę w pierwszym trymestrze ciąży może doprowadzić do poronienia lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu
  • Zachorowanie na toksoplazmozę w drugim trymestrze ciąży może doprowadzić do rozwoju u noworodka triady Sabina-Pinkertona, czyli zapalenia siatkówki, wodogłowia i zwapnienia wewnątrzczaszkowego oraz innych objawów: nasilonej i przedłużającej się żółtaczki, powiększenia wątroby i śledziony, wybroczyn skórnych, zaburzenia napięcia mięśniowego.
  • W przypadku zachorowania na toksoplazmozę w trzecim trymestrze ciąży skutki toksoplazmozy wrodzonej widoczne są zwykle po kilku latach od narodzin, a należą do nich: zez, jaskra, upośledzenie ostrości widzenia, zaburzenia psychoruchowe, drgawki, upośledzenie rozwoju umysłowego, zaburzenia mowy, trudności w nauce.

Jakie badania należy wykonać u kobiety ciężarnej?

Bardzo ważnym elementem profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej jest wykonywanie przez przyszłą mamę badan laboratoryjnych. Zgodnie z wpisem w książeczce przebiegu ciąży testy serologiczne w kierunku zarażenia T. gondii są zalecane w każdym kolejnym trymestrze ciąży. Tym co interesuje Nas najbardziej jest stwierdzenie czy kobieta w ciąży ma aktywne zakażenie toksoplazmozą, tylko takie jest poddawane leczeniu (nieaktywnego, przebytego zakażenia nie leczymy). A co dokładnie badamy w kolejnych etapach diagnostyki?

  • Badanie swoistych przeciwciał klasy IgM oraz IgG przeciwko T. gondii to pierwszy etap diagnostyki. Jeśli wynik ten będzie ujemny przyszła mama jest seronegatywna i powtarza to badanie w kolejnym trymestrze ciąży. Dzięki temu możliwe będzie zauważenie czy wynik ten nie zmieni się z negatywnego na pozytywny, co będzie świadczyć o aktywnym zakażeniu toksoplazmozą
  • Jeśli kobieta w ciąży ma utrzymujące się niskie miano przeciwciał IgG przy obecności lub nie przeciwciał IgM bądź też wysokie stężenie przeciwciał IgG i i brak przeciwciał IgM może być spokojna, ponieważ taki wynik świadczy o przebytym wcześniej zakażeniu pierwotniakiem, jednak ze względu na obecność przeciwciał, które „zapamiętały wroga” kolejny kontakt z pasożytem nie będzie niebezpieczny dla niej i dziecka.
  • Jeśli kobieta w ciąży ma wysokie stężenie przeciwciał klasy IgG (powyżej 300 IU/ml) i obecne są przeciwciała w klasie IgM należy wykonać dalsze badania (duże ryzyko aktywnego zakażenia)
  • Kolejnym krokiem w diagnostyce jest oznaczenie swoistych przeciwciał w klasie IgA oraz oznaczenie awidności przeciwciał IgG. Oznaczenie awidności to badanie, w którym oceniamy jak silne jest wiązanie przeciwciała IgG z antygenem T. gondii, im dłużej trwa infekcja tym silniejsze połączenie antygen-przeciwciało. Wynika z tego, więc, że niska awidność będzie dowodem na to, że zakażenie nastąpiło w ciągu ostatnich 3 miesięcy a wysoka awidność będzie z kolei wykluczała zakażenie w ciągu ostatnich 3-4 miesięcy. Również wysoki poziom przeciwciał klasy IgA świadczy o aktywnym zakażeniu.
  • Należy pamiętać, że interpretacja wyników badań serologicznych jest trudna, z uwagi na możliwość utrzymywania się niskiej awidności przeciwciał IgG przez długi czas, czy też utrzymywaniu się niskiego stężenia przeciwciał klasy IgM nie tylko w aktywnej fazie choroby.
  • W przypadku dodatnich wyników badań serologicznych rozpoczynamy leczenie w celu uniknięcia przeniesienia zakażenia z matki na dziecko.

Jak sprawdzić czy płód jest zakażony T. gondii?

Pamiętajmy, że dodatnie wyniki badań serologicznych u kobiety w ciąży nie oznaczają, że płód również jest zakażony toksoplazmozą. Ważne jest jednak stwierdzenie czy taka sytuacja ma miejsce, ponieważ ma to istotny wpływ na sposób leczenia przyszłej mamy. W celu potwierdzenia bądź wykluczenia transmisji należy wykonać dodatkowe badania, do których należą:

  • Amnioskopia – badanie płynu owodniowego. W trakcie tego badania pobiera się płyn owodniowy a następnie sprawdza czy w płynie tym obecny jest materiał genetyczny T. gondii. Jeśli wynik jest dodatni stanowi to potwierdzenie zakażenia płodu toksoplazmozą i wymaga zmiany leczenia przyszłej mamy. Jeśli wynik jest ujemny nie wyklucza to zakażenia płodu i leczenie również jest kontynuowane.
  • Badanie serologiczne krwi płodu pobranej z pępowiny – badanie to wykonuje się pomiędzy 20 a 24 tygodniem ciąży, we krwi płodu poszukuje się przeciwciał klasy IgM i IgA, które nie przenikają przez łożysko, a więc ich obecność jest dowodem na produkcję tych przeciwciał przez płód

Jak wygląda leczenie toksoplazmozy u kobiet w ciąży?

W przypadku stwierdzenia dodatnich wyników testów serologicznych podaje się:

  • Spiromycynę lub azitromycynę, (3g na dobę) do końca czasu trwania ciąży

Jeśli na podstawie badania płynu owodniowego udowodnimy, że doszło do zakażenia płodu, leczenie ulega zmianie. Ma to związek z koniecznością zastosowania leków, które przechodzą do płodu przez łożysko i będą zapobiegać skutkom toksoplazmozy wrodzonej u dziecka.  Kobiecie w ciąży, która przekroczyła 18 tydzień ciąży podaje się następującą kombinację leków:

  • Pirymetaminę (100mg na dobę przez 2 dnia a następnie 50mg na dobę)
  • Sulfadiazynę (75mg na kg masy ciała na dobę przez 2 dni, a następnie 100mg na kg masy ciała na dobę)
  • kwas folinowy (5-20 mg na dobę), stosowany jest osłonowy, aby zapobiec działaniom niepożądanym pirymetaminy i sulfadiazyny

Bardzo ważne jest przestrzeganie podawania kombinacji powyższych leków dopiero po 18 tygodniu ciąży. Leki te (pirymetaina, sulfadiazyna) blokują przemiany kwasu foliowego a tym samym hamują podziały komórkowe, dlatego podawane mogą być dopiero po zakończeniu organogenezy (powstawania narządów) u płodu.

W jaki sposób ustrzec się zachorowania na toksoplazmozę?

Warto wykonać badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy już na etapie planowania ciąży. Jeśli pacjentka przed ciąża ma dowody na przebytą infekcję nie musi obawiać się o zakażenie, jeśli jednak wyniki badań są negatywne przyszła mam powinna przestrzegać kilku zasad:

  • Nie jedz surowego mięsa, dokładnie je gotuj i smaż
  • Po kontakcie z surowym mięsem, owocami morza, brudnymi owocami i warzywami dokładnie umyj deskę, naczynia i ręce ciepłą wodą z detergentem
  • Myj lub obieraj warzywa i owoce przed zjedzeniem
  • Przy kontakcie z ziemią podczas prac w ogrodzie używaj rękawic
  • Unikaj czyszczenia kociej kuwety, bądź wykonuj tą czynność w rękawiczkach
  • Nie karm kota surowym mięsem
  • Chroń żywność przed owadami
[Głosów:1    Średnia:5/5]