Zespół Zollingera- Ellisona – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Zaktualizowano: 20 września.2022 r.

Oporne na leczenie wrzody żołądka czy też długotrwała biegunka mogą być objawami zespołu Zollingera-Ellisona. Nadmierne wytwarzanie gastryny uszkadza błonę śluzową żołądka doprowadzając do rozwoju choroby. Jakie są przyczyny zespołu Zollingera-Ellisona? Jakie objawy daje choroba? Jak zdiagnozować ZZE? W jaki sposób leczy się zespół Zollingera-Ellisona?

Czym jest zespół Zollingera-Ellisona (ZZE)?

Zespół Zollingera-Ellisona to schorzenie charakteryzujące się występowaniem objawów klinicznych oraz powikłań będących skutkami nadmiernego wydzielania kwasu solnego przez błonę śluzową żołądka, czego najczęstszą przyczyną jest guz o nazwie gastrinoma, produkujący gastrynę.

Aby lepiej zrozumieć istotę choroby, przyjrzyjmy się bliżej gastrynie. Hormon ten produkowany jest przez tak zwane komórki G w błonie śluzowej części odźwiernikowej żołądka i początkowym odcinku dwunastnicy oraz przez komórki trzustki. Bodźcami do wytwarzania gastryny są: rozciąganie ścian żołądka poprzez spożywany pokarm, aktywacja nerwu błędnego oraz obecność aminokwasów i peptydów w żołądku. Co ciekawe gastryna to właściwie zbiór różnych cząsteczek różniących się pomiędzy sobą wielkością (G14, G17 oraz G34), z których najbardziej aktywna jest tak zwana “mała gastryna” G17. Wraz z przepływającą krwi gastryna dostaje się do komórek okładzinowych budujących trzon żołądka. Tam po połączeniu z odpowiednim receptorem jest odpowiedzialna za stymulację wydzielania kwasu solnego a co za tym idzie utrzymanie odpowiedniego pH w żołądku. Ponadto gastryna zapewnia właściwą motorykę przewodu pokarmowego, stymuluje wytwarzanie pepsyny (odpowiedzialnej za trawienie białek) oraz zwiększa przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka.

W warunkach fizjologicznych działa mechanizm sprzężenia zwrotnego, a więc osiągnięcie odpowiedniej wartości pH soku żołądkowego hamuje wytwarzanie gastryny a zbyt wysokie pH stymuluje wytwarzanie hormonu. W zespole Zollingera-Ellisona mechanizm ten jest zaburzony a nadmierna produkcja kwasu solnego doprowadza do nadkwaśności soku żołądkowego. W ten sposób powstają uszkodzenia błony śluzowej żołądka, które doprowadzają do trudno gojących się i nawracających owrzodzeń. Ponadto zmiana wartości pH wpływa na unieczynnienie enzymów trzustkowych oraz zaburza wchłanianie witaminy B12. 

ZZE po raz pierwszy opisany został w 1955 roku przez dwóch amerykańskich chirurgów Roberta Zollingera oraz Edwina Ellisona, stąd też wywodzi się nazwa choroby. Schorzenie to rozpoznaje się z częstością roczną 1-2 przypadki na milion pacjentów, zwykle około 30-50 roku życia, nieznacznie częściej u mężczyzn.

Jak wspominaliśmy powyżej przyczyną nadmiernego wytwarzania gastryny jest guz zlokalizowany przede wszystkim w ścianie dwunastnicy i głowie trzustki lub rzadziej w okolicznych węzłach chłonnych. Sporadycznie zdarzają się przerzuty do śledziony, wątroby, kości i śródpiersia. W 25% przypadków gastrinoma ma związek z występowaniem genetycznie uwarunkowanego zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN1. W takich przypadkach oprócz gastrinoma występują również nowotwory przytarczyc, guzy endokrynne wywodzące się z komórek wysp trzustki, gruczolaki przysadki oraz gruczolaki nadnerczy. 

Co istotne gastrinoma oprócz gastryny może wydzielać również inne hormony takie jak: polipeptyd trzustkowy, somatostatynę, wazoaktywny peptyd jelitowy, lipotropinę czy też ACTH. 

Jakie są objawy zespołu Zollingera-Ellisona?

Objawy pojawiające się w zespole Zollingera-Ellisona wynikają ściśle z uszkodzenia błony śluzowej żołądka, niszczenia komórek jelita cienkiego oraz zaburzeń trawienia i należą do nich:

• Uporczywe, odporne na leczenie wrzody żołądka i jelit
• Biegunka (często tłuszczowa)
• Zgaga
• Utrata masy ciała
• Ból w dole podsercowym (dyskomfort pojawia się zwykle po około 2 godzinach od spożycia posiłku, w nocy lub po przebudzeniu)
• Nudności
• Wymioty
• Krwawienia z przewodu pokarmowego

Zwykle podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona pojawia się w momencie nieskutecznego leczenia wrzodów żołądka co znacząco wydłuża czas postawienia diagnozy. Ponadto przyjmowanie przez pacjentów inhibitorów pompy protonowej (omeprazol i jego pochodne) okresowo wycisza objawy co może uśpić czujność zarówno pacjenta jak i lekarza prowadzącego. 

Wymienione wyżej objawy należy zawsze zróżnicować z innymi schorzeniami, takimi jak:

• Celiakia
• Choroba Leśniewskiego-Crohna
• Niedoczynność trzustki
• Typowa choroba wrzodowa żołądka i jelit
• Niedokrwistość Addisona-Biermera
• Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
• Infekcja Helicobacter pylori
• Stan po resekcji żołądka

W jaki sposób diagnozuje się ZZE?

Zespół Zollingera-Ellisona diagnozuje się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, z kolei badania obrazowe mogą pełnić funkcję pomocniczą.

W trakcie diagnostyki niezbędna jest wykonanie:

• Oznaczenia poziomu gastryny we krwi – Badanie to stanowi tak zwany złoty standard w diagnostyce ZZE. Stężenie gastryny dziesięciokrotnie przewyższające normę (czyli stężenie ponad 1000 ng/l) przy wartości pH soku żołądkowego poniżej 2,1 pozwala na jednoznaczne postawienie diagnozy.
• Ocena BAO (podstawowego wydzielania żołądkowego kwasu solnego) – BAO ocenia się w trakcie badania zwanego zgłębnikowaniem żołądka. Polega ono na wprowadzeniu do żołądka przez nos lub przez usta cienkiej sondy, opróżnieniu żołądka z zalegającej treści pokarmowej a następnie po godzinie odessaniu wyprodukowanego w tym czasie soku żołądkowego. Tak zebrany materiał jest następnie badany w laboratorium pod kątem pH oraz zawartości kwasu solnego. BAO powyżej 15 mmol/l świadczy o ZZE.
• Test sekretynowy – Wykonanie tego badania wymaga odstawienia na okres 3 tygodni leków z grupy inhibitorów pompy protonowej. Pacjentowi podaje się dożylnie sekretynę w dawce 2 jednostki na kg/masy ciała, następnie po 2, 5, 10 i 20 minutach pobiera się krew i oznacza poziom gastryny. Wynik w którymkolwiek z pobrań przekraczający wartość 95 pmol/l lub 200 ng/l jest potwierdzeniem występowania Zespołu Zollingera-Ellisona.
• Oznaczenie poziomu chromograniny A we krwi – U większości pacjentów z ZZE stężenie chromograniny A jest podwyższone.
• Badanie endoskopowe – Badanie to pozwala na ocenę zmian makroskopowych w przewodzie pokarmowym, u pacjentów z ZZE widoczny jest przerost fałdów błony śluzowej żołądka oraz wrzody w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
• Scyntygrafia receptorowa – To badanie obrazowe o dużej czułości służące ocenie obecności i rozmieszczenia receptorów somatostatynowych co pozwala na zlokalizowanie zarówno guzów pierwotnych jak i przerzutowych.
• Endosonografia  – To kolejny rodzaj badania obrazowego służące zlokalizowaniu guzów produkujących gastrynę.
• USG jamy brzusznej
• Tomografia komputerowa jamy brzusznej
• Rezonans magnetyczny jamy brzusznej

Dwa ostatnie badania mają na celu wykrycie guzów gastrinoma jednak ich czułość jest niższa niż endosonografii i wykrywają zwykle zmiany o średnicy powyżej 3cm. Z tego też powodu ich przydatność w diagnostyce zespołu Zollingera-Ellisona jest ograniczona.

W jaki sposób leczy się zespół Zollingera-Ellisona?

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona ma na celu wygojenie wrzodów trawiennych oraz w miarę możliwości usunięcie guza produkującego gastrynę.

W tym celu konieczne jest zarówno stosowanie farmakologii jak i leczenia zabiegowego. Pacjentom podaje się inhibitory pompy protonowej (takie jak omeprazol czy lanzoprazol) lub inhibitory receptora H2 oraz leki ograniczające wzrost guza takie jak: analogi somatostatyny lub chemioterapeutyki. Do całkowitego wyleczenia niezbędne jest chirurgiczne usunięcie guza, pod warunkiem braku odległych przerzutów do innych narządów. 

W trakcie terapii istotne jest unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz stosowanie odpowiedniej diety co ułatwi gojenie się uszkodzonej śluzówki żołądka.

Źródła

1. Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2024/2025, Medycyna Praktyczna, Kraków 2024
2. Physiology, Gastrin. StatPearls, NCBI Bookshelf ncbi.nlm.nih.gov
3. Treatment of Zollinger-Ellison Syndrome. PMC pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Zakresy referencyjne i zalecenia mogą się różnić między laboratoriami i wytycznymi – wiążący jest zakres z Twojego wydruku i decyzja lekarza.