Search

Niedokrwistość (anemia) Addisona i Biermera – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

Niedokrwistości to duża grupa chorób związanych z obniżonym stężeniem hemoglobiny a tym samym niedotlenieniem tkanek. Jednym z takich przykładów jest anemia mająca podłoże autoimmunologiczne, nosząca nazwę anemii złośliwej bądź anemii Addisona i Biermera. Ma ona związek z produkcją przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu, co wiąże się zaburzonym wchłanianiem witaminy B12. Objawy kliniczny dotyczą zarówno przewodu pokarmowego jak i ogólnego osłabienia, bladości skóry i rozdrażnienia. Anemię złośliwą diagnozuje się na podstawie wyników badań laboratoryjnych a jedynym i skutecznym leczeniem jest podawanie witaminy B12. Jakie są przyczyny anemii złośliwej? Jakie objawy daje niedokrwistość Addisona i Biermera? W jaki sposób diagnozuje się chorobę? Jak wygląda leczenie anemii złośliwej? Sprawdź w poniższym artykule.

Krew w niedokrwistości

Jaką rolę w organizmie odgrywa witamina B12?

Zanim omówimy anemię Addisona i Biermera, historycznie nazywaną anemią złośliwą, warto przypomnieć kilka podstawowych informacji na temat witaminy B12. Znajomość mechanizmów odpowiedzialnych za wchłanianie kobalaminy pozwoli na lepsze zrozumienie przyczyn choroby.

Najlepszym źródłem witaminy B12, zwanej inaczej kobalaminą, jest wątroba i nerki (znajdziemy tam około 100 µg witaminy w 100g produktu), nieco mniejsze ilości znajdują się w skorupiakach, rybach i mięsie, a najmniejsze w nabiale (dla porównania, w mleku znajdziemy około 6 µg witaminy w jednym litrze). Standardowa dieta pozwala na dostarczenie każdego dnia od 5 do 30 µg kobalaminy, przy czym dziennie tracimy jej wraz z moczem i kałem od 1 do 3 µg. Widzimy, więc, że ilość dostarczanej witaminy zwykle rekompensuje jej utratę, a zapasy kobalaminy w Naszym organizmie wystarczyłyby na okres około 3 lat.

Niestety samo dostarczenie witaminy B12 to nie wszystko, istotna a właściwie najistotniejsza dla Naszego organizmu jest zdolność do wchłaniania witaminy B12 z pożywienia, tak, aby mogła zostać wykorzystana do przemian biochemicznych zachodzących w komórkach. 

Wchłanianie witaminy B12 możemy podzielić na czynne oraz bierne, to ostatnie ma stosunkowo małe znaczenie, ponieważ bierne wchłanianie witaminy przez błonę śluzową ma wydajność rzędu 1%. Kluczowe jest, więc wchłanianie czynne, w które zaangażowane są specjalne cząsteczki białkowe. 

Aktywne wchłanianie rozpoczyna się już w jamie ustnej, tam witamina B12 łączy się z glikoproteiną R znajdująca się w ślinie. Taki kompleks jest następnie transportowany do żołądka, tam pod wpływem pepsyny i przy udziale kwasu solnego dochodzi do uwolnienia kobalaminy z połączenia białkowego. Witamina B12 szybko przechodzi do dwunastnicy i zostaje połączona z inną cząsteczką białkową, a dokładnie z czynnikiem wewnętrznym Castle´a (inna nazwa to IF), produkowanym przez komórki okładzinowe w dnie żołądka. Tak powstały kompleks jest odporny na trawienie i może przemieścić się do końcowego odcinka kątnicy, gdzie po połączeniu z receptorem – kubiliną zostaje wchłonięty. 

Po wchłonięciu witamina B12 jest wychwytywana i transportowana we krwi dzięki kolejnym białkom, transkobalaminie i glikoproteinie HC. Witamina B12, która nie zostanie wykorzystana trafia ponownie do dwunastnicy, gdzie można zostać odzyskana i ponownie wchłonięta do krwiobiegu. 

Zasadniczą rolą witaminy B12 jest udział w tworzeniu białek i kwasów nukleinowych, tworzeniu elementów morfotycznych krwi, osłonek nerwowych. Ponadto witamina B12 jest niezbędna do tworzenia aktywnych form kwasu foliowego i prawidłowego metabolizmu tłuszczów i węglowodanów. 

Czym jest anemia Addisona i Biermera?

Zgodnie z definicją niedokrwistość (anemia) Addisona i Biermera, nazywana dawniej anemią złośliwą, to schorzenie autoimmunologiczne związane z występowaniem przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu produkowanego przez komórki okładzinowe żołądka bądź przeciwko komórkom okładzinowym żołądka.

Widzimy, więc, że anemia złośliwa to kolejne schorzenie z cyklu chorób autoimmunologicznych, a więc związanych z nieprawidłową reakcją organizmu na własne tkanki, w wyniku, której organizm atakuje sam siebie. Niestety tak jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, tak i tutaj etiologia choroby nie jest do końca poznana, nie wiadomo, co jest czynnikiem wyzwalającym produkcję przeciwciał. Co więcej często możemy zauważyć współistnienie kilku chorób autoimmunologicznych, niedokrwistości złośliwej może, więc towarzyszyć: cukrzyca typu 1, zapalenie tarczycy oraz niedoczynność kory nadnerczy.

Częstość występowania anemii złośliwej szacuje się na około 2% populacji, częściej choroba ta dotyka kobiety, a rozwija się zwykle około 60 roku życia.

Wytworzenie autoprzeciwciał, które łączą się z czynnikiem wewnętrznym (inaczej czynnikiem Castle’a, IF), powoduje jego niszczenie, przez co nie może on połączyć się z cząsteczką kobalaminy. Brak możliwości połączenia witaminy B12 z czynnikiem wewnętrznym wiąże się z upośledzonym wchłanianiem witaminy z przewodu pokarmowego. Mamy, więc sytuację, w której witamina B12 jest dostarczana z pożywieniem, jednak nie może zostać prawidłowo wchłonięta, co powoduje jej niedobór w organizmie. 

W niedokrwistości Addisona i Biermera obok niedoboru witaminy B12 pacjenci borykają się również z problemami żołądkowymi. Poza niszczeniem czynnika wewnętrznego dochodzi również do niszczenia błony śluzowej żołądka, co z kolei nie tylko nasila zaburzenia związane z produkcją IF ale również zaburza wydzielanie kwasu solnego niezbędnego do prawidłowego trawienia. 

Niedobór witaminy B12 przekłada się z kolei na zaburzenia wytwarzania krwinek czerwonych oraz zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerwowego.  

Jakie objawy kliniczne daje anemia złośliwa?

Objawy kliniczne pojawiające się w przebiegu niedokrwistości Addisona i Biermera, są związane z jednej strony z niedoborem witaminy B12 a drugiej strony z niszczeniem błony śluzowej żołądka. Do występujących objawów klinicznych możemy zaliczyć:

  • Bladość skóry bądź jej zażółcenie
  • Uczucie zmęczenia, osłabienia
  • Drażliwość
  • Nietolerancję wysiłku
  • Problemy z koncentracją
  • Bóle i zawroty głowy
  • Nadmierne pragnienie
  • Zajady w kącikach ust
  • Kołatanie serca
  • Brak apetytu
  • Osłabienie wrażenia smaku
  • Glossitis Hunteri – objaw polegający na występowaniu czerwonego, piekącego języka
  • Uczucie pełności w nadbrzuszu
  • Biegunki
  • Zaburzenia widzenia
  • Zaburzenia czucia głębokiego
  • Drętwienie kończyn
  • Zaburzenia równowagi
  • Urojenia, halucynacje, otępienie (objawy te mają nazwę tak zwanego „szaleństwa megaloblastycznego”)

Nasilenie objawów klinicznych uzależnione jest od głębokości niedoboru witaminy B12 i stopnia zaawansowania choroby.

W jaki sposób diagnozuje się niedokrwistość Addisona i Biermera?

Niepokojące objawy powinny skłonić do wizyty u lekarza rodzinnego, który po badaniu fizykalnym skieruje Nas na dalszą diagnostykę. Bladość bądź zażółcenie skóry, czerwony język i zaburzenia neurologiczne to cechy, które specjalista dostrzeże w trakcie badania. Jednak do stwierdzenia anemii złośliwej niezbędne jest wykonanie szeregu badań laboratoryjnych, do których należą:

  • Morfologia krwi obwodowej – W morfologii krwi obwodowej zaobserwujemy obniżoną liczbę krwinek czerwonych (RBC), obniżoną wartość hemoglobiny (Hgb), zmniejszoną wartość hematokrytu (HCT), podwyższoną wartość MCV (średnia objętość krwinki czerwonej). Wykonanie dodatkowo rozmazu ręcznego pozwala na zauważenie odchyleń w wyglądzie komórek krwi: erytrocyty są duże i owalne (makrocyty), neutrofile mają nadmiernie posegmentowane jądro komórkowe a płytki krwi wykazują duże zróżnicowanie wielkości. 
  • Ilość retykulocytów – U pacjentów z anemią złośliwą liczba retykulocytów jest mała i nie przekracza zwykle 50G/l
  • Stężenie żelaza w surowicy – W niedokrwistości Addisona i Biermera stężenie żelaza jest podwyższone
  • Stężenie witaminy B12 w surowicy – U pacjentów z anemią złośliwą stężenie witaminy B12 jest obniżone, zwykle do wartości poniżej 180 ng/l
  • Stężenie gastryny we krwi – W niedokrwistości Addisona i Biermera stężenie gastryny jest podwyższone, zwykle powyżej 200 µg/l
  • Oznaczenie przeciwciał anty-IF – Zwykle oznacza się dwa rodzaje przeciwciał, blokujące typu I oraz wiążące typu II. Przeciwciała blokujące uniemożliwiają połączenie się kobalaminy z czynnikiem wewnętrznym a przeciwciała wiążące uniemożliwiają połączenie się czynnika wewnętrznego z receptorem. Jedne i drugie są odpowiedzialne za zaburzone wchłanianie witaminy B12. Częściej, bo u 55% pacjentów występują przeciwciała blokujące, wiążące są spotykane u 35%.
  • Oznaczenie przeciwciał anty-PC – To przeciwciała skierowane przeciwko komórkom okładzinowym żołądka, występują u około 90% chorych, przy czym należy pamiętać, że u części pacjentów mogą występować niespecyficznie, a to oznacza, że nie mają związku z anemią złośliwą. 
  • Badanie moczu – Pomocne w diagnostyce anemii złośliwej może być oznaczenie kwasu metylomalonowego w moczu. Bierze on udział w przemianie witaminy B12, przy jej niedoborze ilość kwasu metylomalonowego wzrasta kilkukrotnie, co możemy zaobserwować w badaniu moczu. 
  • Badanie szpiku kostnego – Doświadczone oko diagnosty dostrzeże w badaniu szpiku kostnego wiele odchyleń do, których należą: zwiększenie liczby syderoblastów, prekursory erytroblastów z zaburzeniami dojrzewania, obecność olbrzymich meta mielocytów i pałeczek olbrzymich

Badania laboratoryjne stanowią podstawę rozpoznania niedokrwistości Addisona i Biermera, często są one uzupełniane badaniami dodatkowymi takimi jak:

  • Gastroskopia – U pacjentów z anemią złośliwą w trakcie gastroskopii widoczne jest zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka 
  • Ocena czynności wydzielniczej żołądka – Testy czynnościowe polegają na wprowadzeniu do żołądka specjalnego zgłębnika a następnie na pomiarze ilości wyprodukowanego kwasu solnego bez stymulacji (ta wartość nosi nazwę BAO) oraz po podaniu pentagastryny stymulującej wydzielanie kwasu solnego (ta wartość nosi nazwę MAO). W przypadku pacjentów z niedokrwistością Addisona i Biermera wartości MAO i BAO są obniżone. 

W jaki sposób leczy się anemię złośliwą?

Leczenie anemii złośliwej ma na celu zniwelowanie podstawowego problemu, jakim jest niedobór witaminy B12, w związku z tym jednym i skutecznym sposobem na pozbycie się przykrych dolegliwości jest przyjmowanie witaminy B12. 

Pamiętajmy, że niedokrwistość Addisona i Biermera to choroba autoimmunologiczna, a więc nie wystarczy jednorazowa kuracja, pacjenci z tym schorzeniem muszą stale przez całe życie przyjmować kobalaminę. Zwykle początkowo podaje się domięśniowo 1000 µg co 3-7 dni, a następnie dawki podtrzymujące raz na trzy miesiące. 

Wyrównanie niedoboru witaminy B12 pozwala na wycofanie się objawów klinicznych a także chroni przed nieodwracalnymi zmianami neurologicznymi. 

Jakie inne choroby objawiają się niedokrwistością i makrocytozą?

Niedokrwistość Addisona i Biermera należy do grupy niedokrwistości megaloblastycznych, a więc takich, które charakteryzują się występowaniem dużych erytrocytów i nadmiernie segmentowanymi jądrami neutrofilów. Wygląd krwinek czerwonych i leukocytów jest bardzo ważną wskazówką dla lekarza, ułatwiającą poszukiwanie przyczyn anemii.

Zwykle niedokrwistości megaloblastyczne spowodowane są niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego, znamy już sytuację, w której autoprzeciwciała uniemożliwiają wchłanianie witaminy B12, jednak to nie jedyna przyczyna jej niedoboru w organizmie. 

Warto pamiętać, że niedobór witaminy B12 może mieć wiele innych przyczyn, do których należą:

  • Weganizm
  • Częściowa lub całkowita resekcja żołądka
  • Zespół Zollingera i Ellisona
  • Nadmierne stosowanie inhibitorów pompy protonowej
  • Celiakia
  • Uchyłki jelitowe
  • Przetoka jelitowo-okrężnicza
  • Zakażenie bruzdogłowcem
  • Zapalenie trzustki
  • HIV
  • Stosowana radioterapia
  • Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

Z kolei niedobór kwasu foliowego może mieć związek z:

  • Chorobą Crohna
  • Chorobą Whipple’a
  • Enteropatią cukrzycowa
  • Amyloidozą
  • Niedoborem folianów w diecie
  • Celiakią
  • Resekcją żołądka i jelita czczego
  • Ciążą i okresem laktacji
  • Talasemią
  • Chorobą nowotworową
  • Gruźlicą
  • Łuszczycą
  • Złuszczającym zapaleniem stawów
  • Homocysteinurią
  • Niewydolnością krążenia
  • Chorobami wątroby
  • Hemodializami
  • Stosowanymi lekami (metotreksat, fenytoina, prymidon, barbiturany, sulfasalazyna, nitrofurantoina, tetracykliny, leki przeciwgruźlicze)

Niezależnie od przyczyny jedynym skutecznym sposobem jest uzupełnienie niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego.