Search

Wrodzone anemie hemolityczne – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Jednym z typów niedokrwistości jest anemia hemolityczna, choroba ta związana jest z nadmiernym niszczeniem krwinek czerwonych (hemoliza), co powoduje szereg objawów klinicznych. Niedokrwistości hemolityczne mogą mieć podłoże genetyczne lub być wynikiem innych chorób niemających związku z układem krwionośnym. Jak wygląda podział niedokrwistości hemolitycznych? Jakie są objawy anemii hemolitycznej? Jak wygląda diagnostyka? W jaki sposób leczy się ten typ niedokrwistości? Sprawdź w poniższym artykule.

badanie krwi przy anemii hemolitycznej

Anemia hemolityczna – co to takiego?

Niedokrwistość (anemia) hemolityczna to duża grupa chorób charakteryzujących się zbyt szybkim niszczeniem krwinek czerwonych (erytrocytów). W zależności od przyczyny niszczenia krwinek czerwonych możemy mówić o wrodzonej lub nabytej anemii hemolitycznej, przyczyną może być zarówno nieprawidłowa budowa krwinki czerwonej jak i zakażenie bakteryjne. U pacjentów z anemią hemolityczną pojawiają się nie tylko objawy charakterystyczne dla niedokrwistości (bladość, zmęczenie, osłabienie), ale również objawy hemolizy (powiększenie śledziony, żółtaczka). W zależności od przyczyny anemii objawy mogą być bardziej lub mniej nasilone i pojawiać się już u niemowląt.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne – czym są spowodowane?

Przyczyny anemii hemolitycznej mogą być różne, między innymi genetyczne. Jeśli przyczyną choroby jest mutacja a więc zaburzenie genetyczne pojawiające się jeszcze w życiu płodowym możemy mówić o wrodzonej anemii hemolitycznej. Niestety nie znamy dokładnych przyczyn choroby, wiemy natomiast, że wrodzony charakter choroby powoduje, że może ona dać o sobie znać już w pierwszych dniach życia.

Zmiany genetyczne mogą być przyczyną nieprawidłowej budowy krwinek czerwonych lub nieprawidłowych przemian biochemicznych zachodzących w krwinkach czerwonych.

Zanim o samej chorobie warto wiedzieć jak zbudowane są krwinki czerwone, czyli erytrocyty. Błona komórkowa krwinek czerwonych zbudowana jest z dwóch warstw lipidowych (tłuszczowych), po obu stronach błony znajdują się cząsteczki fosfatydylocholiny i sfingomieliny, które mają właściwości hydrofilne (a więc „lubiące” wodę). Wewnętrzna część błony jest natomiast hydrofobowa, a więc „nielubiąca” wody, taka budowa pozwala na utrzymanie prawidłowego kształtu dwuwklęsłego dysku. Wbrew pozorom potrzebna jest do tego również energia w postaci cząsteczek ATP pochodzących z rozkładu glukozy w Naszym organizmie.

W prawidłowo zbudowanej błonie komórkowej są również „zakotwiczone” różne białka (białko prążka 3, glikoforyna A, glikoforyna B, glikoforyna C, spektryna, ankyryna, białko 4.1) mające tworzyć rodzaj „szkieletu”, to właśnie zaburzenia w budowie tych białek skutkują przybieraniem nieprawidłowego kształtu przez erytrocyty. W takiej sytuacji możemy mówić o wrodzonych zaburzeniach błony komórkowej erytrocytów.

Kolejne zaburzenie może dotyczyć nie tyle samej budowy krwinek czerwonych ile problemów z dostarczaniem a także wykorzystaniem wspomnianych wyżej cząsteczek ATP z rozkładu glukozy. Warto wiedzieć, że w wyniku procesu glikolizy a więc rozkładu cząsteczki glukozy powstaje nie tylko ATP, ale również difosfoglicerol, który z kolei umożliwia przyłączenie cząsteczki tlenu do hemoglobiny i transport tlenu po całym organizmie.

Glikoliza to jednak nie jedyny proces biochemiczny zachodzący w Naszym organizmie, do prawidłowego funkcjonowania krwinek czerwonych potrzebne są również związki pochodzące z innych przemian, np. cyklu pentozowego i cyklu glutationowego. Genetycznie uwarunkowania zaburzenia we wspomnianych przemianach biochemicznych również mogą być przyczyną anemii hemolitycznej, wtedy mówimy o zaburzeniach metabolizmu erytrocytów.

Jak już wcześniej wspominaliśmy anemia hemolityczna to nie jedna choroba, ale cała grupa różnych chorób, możemy, więc wyróżnić:

  • Dziedziczną sferocytozę
  • Dziedziczną eliptocytozę
  • Dziedziczną propoikilocytozę
  • Owalocytozę południowo-wschodniej Azji
  • Dziedziczną akantocytozę
  • Dziedziczną stomatocytozę
  • Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
  • Niedobór kinazy pirogronianowej
  • Niedobór izomerazy glukozo fosforanowej
  • Niedobór syntetazy glutationu
  • Niedobór 5’-nukleotydazy pirymidyny

Dziedziczna sferocytoza- objawy i leczenie

To najczęściej występujący wśród rasy białej (kaukaskiej) rodzaj wrodzonej anemii hemolitycznej, pojawia się z częstością 200-300 przypadków na milion osób. Dziedziczna sferocytoza spowodowana jest mutacją w budowie białka ankyryny, białka 4.2 lub zaburzeniem genetycznym powodującym niedobór białka prążka 3.

Wśród objawów klinicznych możemy wyróżnić:

  • Symptomy łagodnej niedokrwistości (osłabienie, bladość, wypadanie włosów, łamliwość paznokci)
  • Żółtaczkę
  • Kamicę żółciową (mogą występować napady kolki żółciowej, które wymagają interwencji chirurgicznej)
  • Owrzodzenie podudzi

Objawy kliniczne mogą nasilać się w wyniku infekcji wirusowych i bakteryjnych, niedożywienia a także w czasie ciąży.

Dziedziczną sferocytozę rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, takich jak:

  • Morfologia krwi obwodowej – możemy zaobserwować obniżony poziom hemoglobiny, spadek wartości MCV oraz wzrost wartości MCHC
  • Rozmaz krwi obwodowej – w rozmazie widoczne są mikrosferocyty
  • Poziom retykulocytów – w przypadku sferocytozy jest podwyższony
  • Poziom bilirubiny niesprzężonej – w przypadku sferocytozy jest podwyższony
  • Test oporności osmotycznej erytrocytów – badanie to polega na inkubacji krwinek czerwonych w coraz bardziej mniejszych stężeniach soli fizjologicznej. W normalnych warunkach krwinki czerwone przyjmują coraz więcej wody, w pewnym momencie ulegając rozerwaniu, w przypadku sferocytozy wrodzonej krwinki czerwone są bardziej „wrażliwe” na roztwór soli fizjologicznej i szybciej ulegają rozerwaniu
  • Badanie białek błonowych erytrocytów – to specjalistyczne badanie, pozwala jednak na uchwycenie nieprawidłowości w budowie białek
  • Test wiązania barwnika eozyno-5-maleimidu – badanie to pozwala na stwierdzenie niedoboru białka prążka 3

Osoby cierpiące na sferocytozę wrodzoną nie zawsze wymagają intensywnego leczenia. Gdy nie ma wyraźnych objawów klinicznych wystarcza podawanie kwasu foliowego w dawce 400 µg na dobę, w przypadku nasilonej anemii konieczne może być przetaczanie krwi.

Jeśli jednak występuje nasilona anemia oraz objawy hemolizy (żółtaczka, kamica żółciowa) lekarze mogą rozważać zabieg, splenektomii czyli usunięcia śledziony. Dzięki temu krwinki czerwone żyją dłużej a poziom bilirubiny nie jest znacznie przekroczony. Taki zabieg wiąże się jednak z ryzykiem powikłań, między innymi ciężkich infekcji bakteryjnych. W związku z tym często przed zabiegiem usunięcia śledziony zaleca się wykonanie szczepień na pneumokoki oraz meningokoki, a w razie wystąpienia infekcji podawanie antybiotyków dożylnie, nawet, gdy ogólny stan jest dobry.

Inne wrodzone zaburzenia kształtu krwinek czerwonych – co warto wiedzieć

  • Kolejna jednostka chorobowa to dziedziczna eliptocytoza, związana z genetycznie uwarunkowanym niedoborem białka spektryny oraz białka 4.1. Objawy kliniczne występujące u pacjentów są bardzo zróżnicowane, od łagodnej anemii do ciężkich objawów zagrażających życiu.

W morfologii krwi obwodowej możemy zauważyć krwinki czerwone o zmienionym kształcie, tym razem są to tak zwane eliptocyty.

Podobnie jak w przypadku sferocytozy wrodzonej leczenie opiera się na suplementacji kwasem foliowym lub w ciężkich przypadkach splenektomii.

  • Dziedziczna propoikilocytoza to również rodzaj anemii hemolitycznej związanej z genetycznie uwarunkowanym niedoborem białka spektryny a dodatkowo również zaburzeniami w strukturze samego białka.

Objawy kliniczne i leczenie są identyczne jak w przypadku dziedzicznej sferocytozy, a w rozmazie krwi obwodowej widoczne są erytrocyty mające kształt „skurczonych” eliptocytów.

  • Owalocytoza południowo-wschodniej Azji to choroba, której występowanie pokrywa się z terenami, na których obecna jest malaria. Choroba ta związana jest z genetycznie uwarunkowaną nieprawidłową strukturą białka prążka 3, zaburzenia w budowie białka utrudniają jego przyleganie do błony komórkowej.

Owalocytoza ma charakter bardzo łagodny, z reguły nie jest związana z żadnymi objawami klinicznymi, jedynie w rozmazie krwi obwodowej widoczne są krwinki czerwone o owalnym kształcie.

  • Dziedziczna akantocytoza to kolejny rodzaj anemii hemolitycznej, również uwarunkowany zaburzeniem genetycznym. W tym przypadku krwinki czerwone mają zmieniony kształt i nazywane są akantocytami.

Co ciekawe dziedziczna akantocytoza może być przyczyną łagodnej niedokrwistości jak również poważnego zespołu McLeoda. W zespole McLeoda z czasem rozwija się miopatia (osłabienie siły mięśniowej), pląsawica, kardiomiopatia oraz neuropatia.

  • Ostatnia z anemii hemolitycznych uwarunkowanych nieprawidłowym kształtem krwinek czerwonych to dziedziczna stomatocytoza. Choroba ta dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że wystarczy jeden zmutowany gen od któregoś z rodziców, aby u dziecka wystąpiły objawy choroby.

W dziedzicznej stomatocytozie dochodzi do nadmiernego „wydalania” potasu z krwinek czerwonych a tym samym jego zwiększonego stężenia we krwi.

Osoby cierpiące na dziedziczną stomatocytozę mają zwykle objawy umiarkowanej niedokrwistości i hemolizy.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – przyczyny, objawy, leczenie

Znamy już zaburzenia związane z nieprawidłowym wyglądem krwinek czerwonych, kolejna grupa to anemie hemolityczne wynikające z genetycznie uwarunkowanych zaburzeń w przemianach biochemicznych.

Najczęściej występującym zaburzeniem enzymatycznym jest właśnie niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD), szacuje się, że mutacje odpowiedzialne za rozwój choroby występują u około 400 milionów ludzi na świecie, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

G-6-PD to jeden z enzymów niezbędnych do prawidłowego przebiegu cyklu pentozowego, podczas którego powstają związki odpowiedzialne za redukcję tak zwanych wolnych rodników (określamy to działaniem antyoksydacyjnym). Dzięki temu procesowi hemoglobina – białko transportujące krew pozostaje w nienaruszonej strukturze i nie ulega „zlepianiu”.

Objawy kliniczne występujące w trakcie choroby są bardzo różnorodne, od ich zupełnego braku do ciężkich objawów hemolizy wymagających hospitalizacji. W tym miejscu warto również zauważyć, że anemia hemolityczna spowodowana niedoborem glukozo-6-P przebiega z okresami zaostrzeń wywołanych przez infekcje, leki oksydacyjne oraz niektóre składniki pożywienia.

Wśród leków i substancji, które mogą wywołać nasilenie objawów klinicznych znajdziemy:

  • Acetanilid (składnik niektórych barwników)
  • Doksorubicynę (lek przeciwnowotworowy)
  • Izobutylonitraty (lek wziewny)
  • Błękit metylenowy (np. składnik kropli do oczu Mibalin)
  • Naftalen (wykorzystywany do produkcji barwników i środków owadobójczych)
  • Nitrofurantoinę (stosowana w zakażeniach dróg moczowych)
  • Fenazopirydynę (ma działanie przeciwbakteryjne)
  • Fenylohydrazynę (składnik niektórych leków)
  • Prymachina (lek stosowany w leczeniu malarii)
  • Sulfacetamid (składnik przeciwbakteryjnych kropli do oczu)
  • Sulfametoksazol (lek o działaniu przeciwbakteryjnym)
  • Sulfanilamid(składnik kremów stosowanych w chorobach skóry oraz globulek dopochwowych)
  • Sulfapirydynę (lek przeciwzapalny i przeciwbakteryjny)

Pacjenci cierpiący na niedobór glukozo-6-P muszą zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu powyższych substancji, ponieważ mają one działanie oksydacyjne a więc mogą zwiększać ilość wolnych rodników, z którymi organizm nie będzie w stanie sobie poradzić, a w konsekwencji wywoła to nasilenie objawów anemii hemolitycznej.

W przypadku niedoboru glukozo-6-P wyróżniamy kilka postaci klinicznych, takich jak:

  • Żółtaczka noworodków – żółtaczka pojawia się bardzo szybko, już w 2-3 dniu po porodzie i wymaga zastosowania fototerapii lub transfuzji, gdy żółtaczka zagraża życiu podaje się Sn-mezoporfirynę.
  • Fawizm – to bardzo specyficzna sytuacja, ponieważ niedobór enzymu daje o sobie znać po spożyciu przez pacjentów fasoli Vicia fava czyli bobu. Substancją odpowiedzialną za wywołanie objawów jest występująca w roślinie dywicyna lub jej pochodna izouramil. W zależności od ilości spożytego bobu objawy mogą być słabiej lub mocniej wyrażone, co ciekawe, jeśli nie spożywamy bobu objawy nie występują.
  • Przewlekła niesferocytowa niedokrwistość hemolityczna
  • Hemoliza indukowana lekami – oprócz wymienionych powyżej może dotyczyć to też leków przeciwzapalnych, dlatego pacjenci z niedoborem enzymatycznym powinni zawsze zasięgnąć opinii lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem leków

Choć objawy anemii hemolitycznej spowodowanej niedoborem glukozo-6-P mogą nawet zagrażać życiu, sama choroba jest dość trudna do zdiagnozowania i wymaga specjalistycznych badań. Odchylenia widać już w podstawowych badaniach laboratoryjnych, takich jak rozmaz krwi obwodowej ( możemy zauważyć „opuchnięte” krwinki czerwone), czy też badanie ogólne moczu (widoczne ciemne zabarwienie moczu), jednak do pełnej diagnostyki konieczne jest określenie aktywności G-6-PD.

Inne wrodzone zaburzenia metabolizmu krwinek czerwonych – co warto wiedzieć

Niedobór G-6-PD to jak wiemy najczęstsze zaburzenie metaboliczne wywołujące anemię hemolityczną. Warto jednak pamiętać, że nie jedyne, a inne enzymy, których niedobór może skutkować hemolizą to:

  • Kinaza pirogronianowa – jej niedobór może skutkować powiększeniem śledziony i kamicą żółciową. Objawy mogą nasilać się w ciąży, jedna nie mają wpływu na dziecko i sam poród. Aby potwierdzić podłoże choroby sprawdza się aktywność kinazy pirogronianowej. Osoby cierpiące na jej niedobór mogą mieć przetaczaną krew, otrzymywać kwas foliowy lub zostać poddani zabiegowi splenektomii.
  • Izomeraza glukozo fosforanowa
  • Syntetaza glutationu – jeśli niedobór enzymu jest bardzo duży może doprowadzić nawet do niedorozwoju umysłowego
  • 5’-nukleotydaza pirymidyny

W powyższym artykule omówiona została anemia hemolityczna spowodowana czynnikami genetycznymi, w kolejnym artykule omówione zostaną nabyte anemie hemolityczne.