Search

Nabyte niedokrwistości hemolityczne – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania

Niedokrwistości hemolityczne niezależnie od dokładnego mechanizmu i przyczyny cechują się wzmożonym niszczeniem krwinek czerwonych. Mechanizm ten może wynikać z wrodzonych zaburzeń lub mieć związek z różnymi chorobami i infekcjami. Jak dzielimy nabyte niedokrwistości hemolityczne? Jakie są objawy anemii hemolitycznej? Jak zdiagnozować chorobę? W jaki sposób leczy się nabyte anemie hemolityczne? Jakie mogą być powikłania? Odpowiedzi na te i inne pytania znajdziesz w poniższym artykule?

komórka wirusa

Nabyta anemia hemolityczna – co to takiego?

Nabyte anemie hemolityczne to choroby związane ze spadkiem ilości krwinek czerwonych na skutek ich wzmożonego niszczenia i skrócenia czasu przeżycia. Niedokrwistości te są nabyte, co oznacza, że nie mają one charakteru wrodzonego w przeciwieństwie do opisywanych przez Nas wcześniej wrodzonych anemii hemolitycznych.

Nabyte niedokrwistości hemolityczne mogą wynikać z nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego (mają wtedy przyczynę immunologiczną) bądź wpływu czynników chemicznych np. leki lub biologicznych np. wirusy (mają wtedy przyczynę nieimmunologiczną).  Niezależnie jednak od przyczyny, charakteryzują się hemolizą, czyli wspomnianym wcześniej nadmiernym niszczeniem erytrocytów. Mechanizm ten zachodzić może w śledzionie lub wewnątrz naczyń krwionośnych. Gdy makrofagi (komórki układu odpornościowego) wyłapują erytrocyty i kompleks makrofag-erytrocyt jest niszczony w śledzionie mówimy o hemolizie zewnątrznaczyniowej. Z kolei łączenie się erytrocytów wewnątrz naczyń krwionośnych z układem dopełniacza (kompleks specjalnych białek produkowanych przez układ odpornościowy) nazywamy hemolizą wewnątrznaczyniową. Erytrocyty połączone z układem dopełniacza są ostatecznie niszczone w wątrobie.

Wśród nabytych anemii hemolitycznych możemy wyróżnić:

  • Niedokrwistość autoimmunohemolityczną z przeciwciałami typu ciepłego
  • Niedokrwistość autoimmunohemolityczną z przeciwciałami typu zimnego
  • Napadową zimną hemoglobinurię
  • Alloimmunologiczne anemie hemolityczne
  • Mikroangiopatyczne anemie hemolityczne
  • Zespół hemofagocytowy
  • Hemoglobinuria marszowa

Nabyte anemie hemolityczne – objawy

Każdy z typów anemii hemolitycznych charakteryzuje się nieco innym przebiegiem oraz odmiennym leczeniem. Jednak w przypadku objawów klinicznych możemy wyróżnić pewne typowe symptomy wynikające zarówno z niedoboru krwinek czerwonych jak i ich nadmiernego niszczenia.

Wspólne objawy nabytych niedokrwistości hemolitycznych to:

  • Osłabienie, senność
  • Słaba tolerancja wysiłku
  • Podatność na infekcje
  • Zawroty, bóle głowy
  • Przyśpieszone bicie serca
  • Bladość skóry
  • Powiększenie wątroby (hepatomegalia)
  • Powiększenie śledziony (splenomegalia)
  • Żółtaczka o różnym stopniu nasilenia

Inne objawy, specyficzne dla danej jednostki chorobowej przedstawimy w poniższych opisach.

Nabyte anemie hemolityczne – diagnostyka

Podobnie jak w przypadku objawów klinicznych pewne odchylenia w badaniach laboratoryjnych są wspólne dla wszystkich podtypów anemii hemolitycznych. Warto dodać, że podstawą diagnostyki niedokrwistości hemolitycznych, jak i generalnie wszystkich niedokrwistości są właśnie badania laboratoryjne. Na podstawie odchyleń w testach lekarz może ustalić rodzaj schorzenia oraz ocenić jego zaawansowanie.

W przypadku nabytych anemii hemolitycznych możemy się, więc spotkać z:

  • Skróconym czasem przeżycia erytrocytów (długość życia krwinek czerwonych możemy zmierzyć przy pomocy znacznika radioizotopowego ⁵¹Cr)
  • Wzrostem stężenia bilirubiny niesprzężonej w surowicy, która powstaje z rozpadu hemoglobiny zawartej w erytrocytach, stężenie wynosi powyżej 17, 0 µmol/l lub 1, 0 mg/dl
  • Zwiększoną ilością urobilinogenu (powstałego z bilirubiny) w moczu
  • Obecnością bilirubiny w moczu, która prawidłowo w nim nie występuje
  • Wzrostem ilości retykulocytów we krwi obwodowej powyżej 20%
  • Bardzo niskim stężeniem haptoglobiny w osoczu
  • Obniżonym stężeniem hemoglobiny w morfologii krwi obwodowej
  • Zmniejszonym stężeniem erytrocytów w morfologii krwi obwodowej

W anemii hemolitycznej występują również inne odchylenia w badaniach laboratoryjnych, o których powiemy przy okazji omawiania konkretnych jednostek chorobowych.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami typu ciepłego – co należy wiedzieć?

Niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami typu ciepłego występuje z częstością 1 przypadek na 100 000 osób na rok, częściej schorzenie to występuje u kobiet poniżej 50 roku życia.

Cechą charakterystyczną tego typu niedokrwistości jest występowanie we krwi przeciwciał typu ciepłego, a więc takich, które największą aktywność wykazują w temperaturze 37°C. Temperatura ta wywołuje wzmożoną hemolizę i rozpad erytrocytów, na skutek połączenia się przeciwciał z antygenem P na erytrocytach, kompleks ten jest następnie niszczony w śledzionie i wątrobie (jest to, więc hemoliza zewnątrznaczyniowa).

Szacuje się, że w około 70% przypadków niedokrwistość ta ma charakter idiopatyczny, a więc nie znamy przyczyny powstawania szkodliwych przeciwciał, wiemy natomiast, że z punktu widzenia immunologii są to przeciwciała klasy IgG.

W pozostałych przypadkach powstawanie przeciwciał typu ciepłego jest indukowane współistniejącą chorobą:

  • Białaczką
  • Chłoniakiem
  • Grasiczakiem
  • Szpiczakiem mnogim
  • Infekcją wirusową
  • Kolagenozą

lub stosowaniem leków, między innymi takich jak:

  • Metyldopa
  • Penicylina
  • Chinidyna

Zdarza się również, że niedokrwistości autoimmunohemolitycznej z przeciwciałami typu ciepłego towarzyszy małopłytkowość immunologiczna, w takim przypadku rozpoznaje się u pacjenta zespół Evansa.

Objawy kliniczne występujące w tym typie niedokrwistości są typowe dla wszystkich niedokrwistości hemolitycznych, a więc: bladość skóry, zażółcenie, przyspieszona akcja serca, duszność, powiększenie wątroby i śledziony.

W celu rozpoznania niedokrwistości autoimmunologicznej z przeciwciałami typu ciepłego oprócz podstawowych badań laboratoryjnych omówionych powyżej istotne jest również wykonanie odczynu Coombsa. Potwierdzeniem rozpoznania jest dodatni wyniku testu, a więc stwierdzenie obecności charakterystycznych przeciwciał.

Pamiętajmy również, że w każdym przypadku lekarz przeprowadzi z Nami dokładny wywiad, mający na celu zróżnicowanie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej od innej przyczyny nadmiernego niszczenia erytrocytów.

Co w sytuacji, gdy postawiona zostanie diagnoza? W przypadku niedokrwistości autoimmunohemolitycznej z przeciwciałami typu ciepłego mamy kilka możliwości leczenia:

  • Glikokortykosteroidy – to zwykle tak zwane „leczenie pierwszego rzutu”, na początku terapię rozpoczyna się od większej dawki glikokortykosteroidów (około 1-2 mg/kg masy ciała/dobę), a z czasem po około 14 dniach, stopniowo zmniejsza się ilość przyjmowanych leków. Osłonowo stosuje się leki chroniące żołądek i dwunastnicę przed powstawaniem nadżerek, leki te to inhibitory pompy protonowej lub blok ery receptora H₂.
  • Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych – przetoczenia stosuje się u pacjentów z objawami ciężkiej niedokrwistości, aby uniknąć skutków ubocznych związanych z obecnością przeciwciał bardzo dokładnie dobiera się krew od dawców do przetoczenia
  • Danazol – choć lek ten stosuje się przede wszystkim u pacjentek z endometriozą, w połączeniu z glikokortykosteroidami może okazać się pomocny w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej
  • Azatiopryna
  • Cyklosporyna – podczas stosowania tego leku regularnie wykonuje się badania laboratoryjne oceniające ilość leku we krwi
  • Mykofenolan mofetylu – to stosunkowo nowy lek, ale wykazujący dużą skuteczność
  • Przeciwciała monoklonalne takie jak alemtuzumab i rutyksymab
  • Splenektomia – to zabieg usunięcia śledziony, wykonywany w sytuacji, gdy leczenie glikokortykosteroidami bądź innymi lekami nie przynosi rezultatu
  • Dożylne wlewy immunoglobulin – stosowane zwykle w sytuacji, gdy zarówno stosowanie leków jak i zabieg splenektomii nie przynoszą pożądanych rezultatów

W sytuacji, gdy patologiczne przeciwciała są wynikiem jednej ze wspomnianych powyżej chorób, kluczowe jest wyleczenie choroby podstawowej.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami typu zimnego – co należy wiedzieć?

Anemia autoimmunohemolityczna z przeciwciałami typu zimnego charakteryzuje się występowaniem przeciwciał aktywnych w niskiej temperaturze od 0 do 4°C. W tym przypadku w przeciwieństwie do omawianej wcześniej niedokrwistości z przeciwciałami typy ciepłego, to niska temperatura jest przyczyną pogorszenia stanu Naszego zdrowia.

Również z punktu widzenia immunologii niedokrwistość z przeciwciałami typu zimnego charakteryzuje się innymi cechami. Patologiczne przeciwciała należą do klasy IgM bądź są poliklonalne, czyli skierowane przeciwko kilku różnym białkom na krwinkach czerwonych. Ponadto w tym typie niedokrwistości erytrocyty niszczone są wewnątrz naczyń krwionośnych, a więc zachodzi hemoliza wewnątrznaczyniowa.

Niedokrwistość autoimmunologiczna z przeciwciałami typu zimnego może towarzyszyć chorobom infekcyjnym, takim jak:

  • Zakażenia wywołane bakterią Mycoplasma
  • Mononukleoza zakaźna
  • Cytomegalia
  • Listeroza
  • Ospa wietrzna lub półpasiec

Z drugiej strony przeciwciała te spotyka się również w przypadku chorób limfoproliferacyjnych, takich jak:

  • Przewlekła białaczka limfocytowa
  • Chłoniak B-komórkowy

Nie zawsze jednak udaje się ustalić przyczynę niedokrwistości z przeciwciałami typu zimnego, w takim przypadku możemy mówić o idiopatycznej chorobie zimnych aglutynin. Zwykle choroba ta występuje u osób w starszym wieku i niestety często jest zwiastunem nowotworu krwi.

W przypadku niedokrwistości autoimmunohemolitycznej z przeciwciałami typu zimnego możemy stwierdzić charakterystyczne objawy polegające na purpurowym zabarwieniu skóry kończyn, czubka nosa oraz uszu pod wpływem niskiej temperatury, jest to tak zwana akrocyjanoza. Objawy te mają związek ze zlepianiem się erytrocytów i upośledzeniem przepływu krwi w naczyniach. Po ogrzaniu zaczerwienionych miejsc kolor skóry wraca do normy. Ponadto spożywanie zimnych pokarmów, napojów czy też lodów może powodować uczucie bólu w klatce piersiowej, również wynikające ze zlepiania się krwinek czerwonych.

Z uwagi na toczący się proces hemolizy, w tym typie niedokrwistości spotkamy objawy związane z rozpadem krwinek czerwonych a więc między innymi zażółcenie.

Co ciekawe zlepianie się, inaczej aglutynację, krwinek czerwonych możemy zaobserwować w rozmazie krwi obwodowej, obraz widoczny pod mikroskopem może nasunąć rozpoznanie niedokrwistości z przeciwciałami typu zimnego.

Jak wobec tego wygląda leczenie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej z przeciwciałami typu zimnego?

  • Unikanie ekspozycji na zimno, w Naszym klimacie w miesiącach jesienno-zimowych jest to trudne, dlatego zaleca się, aby pacjenci z chorobą zimnych aglutynin zaopatrzyli się w podgrzewane skarpety oraz rękawiczki.
  • Stosowanie kwasu foliowego w okresie hemolizy krwinek czerwonych
  • Stosowanie chlorambucylu (nie stosuje się tutaj glikokortykosteroidów)
  • W przypadku ciężkiej niedokrwistości stosuje się przetoczenia krwinek czerwonych, jednak krew podaje się poprzez ogrzewacz
  • Stosowanie rytuksymabu
  • Gdy leczenie farmakologiczne okazuje się nieskuteczne stosuje się zabieg plazmaferezy, który ma usunąć z Naszej krwi niepożądane przeciwciała

W sytuacji, gdy patologiczne przeciwciała są wynikiem jednej ze wspomnianych powyżej chorób, kluczowe jest wyleczenie choroby podstawowej.

Napadowa zimna hemoglobinuria – co warto wiedzieć?

Napadowa zimna hemoglobinuria to rzadko występujące schorzenie, najczęściej wśród dzieci po przebytej infekcji wirusowej. Choroba ta również związana jest z występowaniem przeciwciał, jednak w tym przypadku noszą one nazwę przeciwciał Donatha i Landsteinera. Przeciwciała te mają charakter dwufazowy, gdy znajdują się w krążeniu obwodowym łączą się z erytrocytami w temperaturze około 20°C, gdy jednak dotrą do krążenia centralnego, czyli serca, aktywują białka odpowiedzialne za hemolizę dopiero w 37°C.

Objawu takie jak: ciemne zabarwienie moczu, osłabienie, bladość czy też ból w jamie brzusznej pojawiają się nagle, niekoniecznie po ekspozycji na niską temperaturę.

W leczeniu napadowej zimnej hemoglobinurii stosuje się przede wszystkim unikanie ekspozycji na zimno oraz w razie potrzeby przetaczanie krwinek czerwonych.

Nieimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne związane z infekcją – co warto wiedzieć?

Tytuł brzmi poważnie, jednak warto wiedzieć, że występowanie anemii hemolitycznej nie zawsze musi wiązać się z reakcją układu odpornościowego Naszego organizmu.

W przypadku niektórych infekcji wystąpienie anemii hemolitycznej jest jednym z objawów choroby, po wyleczeniu choroby podstawowej, objawy niedokrwistości również ustąpią.

Do infekcji przebiegających z hemolizą należą:

  • Malaria, inaczej zimnica, spowodowana przez Plasmodium falciparum
  • Babesjoza, spowodowana przez Babesie
  • Gorączka Oroya, wywołana przez Bartonella baciliformis
  • Toksoplazmoza
  • Sepsa wywołana przez Clostridium perfringens
  • Sepsa meningokokowi lub pneumokokowi
  • Gorączka krwotoczna

Zespół hemofagocytowy – co warto wiedzieć?

Zespół hemofagocytowy związany jest z nieprawidłową aktywacją limfocytów T, komórki te pobudzają inne komórki w Naszym organizmie – makrofagi. Makrofagi to z kolei komórki mające zdolność do fagocytozy, czyli unieszkodliwiania krwinek czerwonych, krwinek białych czy też płytek krwi. Nadmierna aktywność makrofagów jest, więc w przypadku zespołu hemofagocytowego powodem hemolizy, zaburzeń krzepnięcia, uszkodzenia wątroby oraz uporczywej gorączki.

Często zespół też towarzyszy gruźlicy, cytomegalii lub infekcjom grzybiczym. Z drugiej strony może wynikać z toczącego się w organizmie procesu nowotworowego.

Hemoglobinuria marszowa – co warto wiedzieć?

Hemoglobinuria marszowa to bardzo ciekawa choroba, dochodzi w niej do niszczenia krwinek czerwonych, ale nie z powodu infekcji czy też reakcji immunologicznej, ale z powodu mechanicznego niszczenia erytrocytów. Krwinki czerwone ulegają rozpadowi w stopach w czasie długotrwałego biegu lub marszu, zwłaszcza po twardym podłożu i w obuwiu o twardej podeszwie.

Po raz pierwszy jednostkę tą zaobserwowano u żołnierzy podczas I wojny światowej, do chwili obecnej jednak choroba ta pozostaje dużą zagadką. Wciąż nie wiadomo, dlaczego to właśnie w naczyniach krwionośnych stóp dochodzi do niszczenia krwinek czerwonych.

Hemoglobinuria marszowa objawia się przede wszystkim ciemnym zabarwieniem moczu. Może również powodować osłabienie, jednak po wysiłku zwykle nie wiążemy tego z chorobą.

Jedyną skuteczną metodą leczenia jest noszenie miękkiego obuwia oraz unikanie twardych powierzchni i długich biegów oraz marszy.

Nabyte niedokrwistości hemolityczne – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania
5 (100%) 2 vote[s]