Anemia aplastyczna – przyczyny, diagnostyka, objawy, leczenie

Anemia aplastyczna to schorzenie będące wynikiem zaburzonej pracy szpiku kostnego, wytwarzającego zbyt małą ilość krwinek czerwonych, krwinek białych oraz płytek krwi. Ciężka postać anemii aplastycznej może skutkować niebezpiecznymi dla życia infekcjami a przeszczep szpiku kostnego to skuteczna metoda walki z chorobą. Jakie są przyczyny anemii aplastycznej? Jakie objawy daje choroba? W jaki sposób diagnozuje się anemię aplastyczną? Jak skutecznie wygrać z chorobą? Sprawdź w poniższym artykule.

Anemia plastyczna to schorzenie będące wynikiem zaburzonej pracy szpiku kostnego, wytwarzającego zbyt małą ilość krwinek czerwonych, krwinek białych oraz płytek krwi.

Czym jest anemia aplastyczna?

Anemia aplastyczna (AA) inaczej nazywana niedokrwistością aplastyczną to schorzenie hematologiczne polegające na zaburzeniu wytwarzania krwinek czerwonych, krwinek białych oraz płytek krwi. Aby dokładnie wyjaśnić istotę choroby przyjrzyjmy się bliżej szpikowi kostnemu.

Szpik kostny to gąbczasta tkanka wypełniająca wnętrze Naszych kości. W zależności od pełnionych funkcji możemy wyróżnić szpik kostny żółty oraz szpik kostny czerwony. Pierwszy zbudowany jest głównie z tkanki tłuszczowej i nie pełni istotnej funkcji, natomiast szpik kostny czerwony zbudowany jest z tak zwanych komórek hematopoetycznych, z których powstają krwinki czerwone i białe oraz płytki krwi. Co ciekawe ilość szpiku kostnego czerwonego i żółtego zależy od wieku, u małych dzieci, a więc w okresie intensywnego wzrostu przeważa szpik kostny czerwony, który wraz z wiekiem zostaje wypierany przez szpik kostny żółty.

Może się jednak zdarzyć, że ilość szpiku kostnego czerwonego będzie tak mała, że Nasz organizm nie będzie w stanie wytworzyć potrzebnych Nam krwinek, taka sytuację nazywamy aplazją szpiku. Niedobór krwinek czerwonych i białych oraz płytek krwi niesie za sobą szereg konsekwencji i objawów klinicznych, a chorobę tą nazywamy właśnie anemią aplastyczną.

Z punktu widzenia częstości zachorowania możemy powiedzieć, że niedokrwistość aplastyczna to rzadkie schorzenie, występujące niezależnie od wieku i płci pacjenta, szacuje się, że choroba ta dotyka 1-2 osób rocznie na milion mieszkańców w krajach Zachodu oraz 4-6 osób rocznie na milion mieszkańców w Azji. 

Jakie są przyczyny występowania niedokrwistości aplastycznej?

Omawiając anemię aplastyczną należy zaznaczyć, że jej przyczyna u wielu pacjentów niestety pozostaje niewyjaśniona. Z reguły jednak przyczyna AA może być nabyta lub wrodzona. Wrodzone anemie plastyczne to schorzenia uwarunkowane genetycznie, które nie zawsze dają o sobie znać w dzieciństwie, uważa się, że są przyczyną 20% przypadków AA.

Do najczęściej występujących wrodzonych anemii aplastycznych należą:

  • Niedokrwistość Fanconiego: Za rozwój choroby odpowiedzialnych może być aż 7 rożnych genów. Objawy choroby pojawiają się zwykle przed 10 rokiem życia a dzieci dotknięte tym schorzeniem zmagają się dodatkowo ze zmianami barwnikowymi skóry, brakiem kciuka, skoliozą, niedorozwojem kości promieniowej, niedorozwojem narządów płciowych, obecnością nerki podkowiastej, zarośnięciem odbytu i dwunastnicy. Ponadto u pacjentów z anemią Fanconiego występuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe, szczególnie ostrą białaczkę szpikową, raka płaskonabłonkowego oraz nowotwory wątroby.
  • Zespół Zinsser-Engman-Cole’a, inaczej zwany Dyskeratosis Congenita: Schorzenie to można przetłumaczyć, jako wrodzone rogowacenie skóry, dla którego charakterystyczna jest triada objawów w postaci nieprawidłowej pigmentacji skóry, dystrofii (deformacji) paznokci oraz leukoplakii błon śluzowych (widocznej, jako białe naloty na błonie śluzowej). Objawy pojawiają się zwykle około 10 roku życia a sama choroba może zwiększać ryzyko zachorowania na inne nowotwory.
  • Zespół Schwachmana i Diamonda: Za rozwój choroby odpowiedzialna jest mutacja w genie SDS. Oprócz objawów typowych dla anemii aplastycznej dochodzi do rozwoju zewnątrzwydzielnicznej niewydolności trzustki oraz zaburzeń w rozwoju kości. 
  • Niedokrwistość Blacfana i Diamonda: Choroba ta nazywana jest inaczej wrodzoną aplazją czerwonokrwinkową i rozwija się zwykle we wczesnym niemowlęctwie. Noworodki mają bladą skórę, zaburzony wzrost a także wady twarzoczaszki, serca i układu moczowo-płciowego.

Z kolei za obecność nabytej anemii aplastycznej wini się przede wszystkim Nasz układ immunologiczny. Z niewiadomych przyczyn dochodzi do nieprawidłowej reakcji limfocytów T wobec komórek szpiku kostnego, które są niszczone. Zjawisko to nazywamy autoagresją, a więc sytuacją, w której organizm atakuje sam siebie. Inne choroby z autoagresji to na przykład cukrzyca czy też choroba Hashimoto.

Uważa się również, że do rozwoju nabytej anemii aplastycznej mogą przyczynić się następujące czynniki:

  • ostre zapalenie wątroby
  • narażenie na promieniowanie jonizujące
  • narażenie na substancje chemiczne takie jak: beznen, rozpuszczalniki organiczne, tri nitrotoluen, środki owadobójcze, środki chwastobójcze
  • stosowanie leków hamujących funkcję szpiku kostnego takich jak: cytostatyki, fenylobutazon, chloramfenikol, sulfonamidy, związki złota, chlorchina, chlorpropamid, fenytoina, allopurinol, tiazydy
  • Infekcja wirusowa spowodowana retrowirusami, HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, wirusami z rodziny Herpes, Parwowirusem B19, wirusem Dengi oraz infekcja bakteryjna spowodowana mykobakteriami
  • Układowe choroby tkanki łącznej takie jak toczeń rumieniowaty
  • Grasiczak
  • Współistnienie innych chorób hematologicznych, takich jak: nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość hemolityczna, zespół mielodysplastyczny, ostra białaczka limfo blastyczna
  • Ciąża
  • Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego
  • Anoreksja
  • Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

Jeśli nie znamy przyczyn anemii aplastycznej i nie możemy powiązać choroby z żadnym z wymienionych powyżej czynników mówimy o idiopatycznej anemii aplastycznej.

Jakie są objawy anemii aplastycznej?

Nasilenie objawów klinicznych u pacjentów z anemią aplastyczną jest dość zróżnicowane, od osłabienia po zagrażające życiu infekcje. Symptomy te są wynikiem niewydolności szpiku i niedostatecznej produkcji erytrocytów, leukocytów oraz płytek krwi. 

U osób chorujących na anemię aplastyczną występują:

  • Osłabienie
  • Męczliwość
  • Zawroty głowy
  • Nawracające infekcje (szczególnie dotyczące dróg oddechowych)
  • Skłonność do siniaczenia
  • Krwawienia z nosa i dziąseł
  • Bladość skóry i błon śluzowych
  • Podbiegnięcia krwawe
  • Zaburzenia rytmu serca

W jaki sposób diagnozuje się anemię aplastyczną?

Niedokrwistość aplastyczną diagnozuje się na podstawie badania fizykalnego oraz badań laboratoryjnych. Występowanie powyższych objawów powinno skłonić Nas do wizyty u lekarza rodzinnego, który skieruje pacjenta na dalsze badania w poradni hematologicznej.

W trakcie diagnostyki wykonuje się następujące badania laboratoryjne:

  • Morfologię krwi obwodowej z rozmazem – U pacjentów z AA spotykamy zwykle obniżoną wartość hemoglobiny oraz obniżoną liczbę erytrocytów, leukocytów, płytek krwi i retykulocytów.
  • Badanie immunofenotypowe i cytomorfologiczne szpiku kostnego – Charakterystyczną cechą szpiku kostnego widoczną w badaniu cytomorfologicznym jest jego ubogokomórkowość oraz brak cech dysplazji (nieprawidłowości) w obecnych komórkach. Badanie immunofenotypowe ma na celu wykluczenie nocnej napadowej hemoglobinurii, schorzenia, które należy różnicować z anemią aplastyczną.
  • Trepanobiopsję szpiku kostnego – W badaniu tym uwidoczniona zostaje dominacja tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym oraz niewielka ilość lub całkowity brak komórek hematopoetycznych, z których miałaby powstać erytrocyty, leukocyty i płytki krwi
  • Badanie cytogenetyczne i molekularne szpiku kostnego – Badania te mają na celu sprawdzenie czy za rozwój choroby odpowiedzialne są określone czynniki genetyczne.
  • Oznaczenie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego – Obniżony poziom witaminy B12 i kwasu foliowego może być odpowiedzialny za rozwój objawów sugerujących anemię aplastyczną.
  • Badania wirusologiczne krwi – Badania te mają na celu sprawdzenie czy za rozwój choroby nie jest odpowiedzialna infekcja wirusowa.
  • Badania oceniające czynność wątroby (ASPAT, ALAT, GGTP, bilirubina, USG jamy brzusznej) – Testy te mają na celu sprawdzenie czy za rozwój choroby nie jest odpowiedzialna nieprawidłowo funkcjonująca wątroba.
  • Ocenę obecności przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko dsDNA – Obecność przeciwciał może świadczyć o toczącej się w organizmie chorobie autoimmunologicznej, która może przyczynić się do rozwoju anemii aplastycznej.

W zależności od wyników badań laboratoryjnych możemy zaklasyfikować anemię aplastyczną do jednej z trzech grup:

  • Ciężka anemia aplastyczna – Występuje u pacjentów spełniających następujące kryteria: komórkowość szpiku kostnego nieprzekraczająca 25% lub mniej niż 30% komórek hematopoetycznych w szpiku kostnym oraz dwa z trzech kryteriów – liczba neutrofili poniżej 0, 5×10⁹/l, liczba płytek krwi poniżej 20×10⁹/l, liczba retykulocytów poniżej 20×10⁹/l
  • Bardzo ciężka anemia aplastyczna – Występuje u pacjentów spełniających następujące kryteria: komórkowość szpiku kostnego nieprzekraczająca 25% lub mniej niż 30% komórek hematopoetycznych w szpiku kostnym oraz liczba neutrofili poniżej 0, 2×10⁹/l
  • Lekka anemia aplastyczna – Występuje u pacjentów niespełniających kryteriów ciężkiej anemii aplastycznej ani bardzo ciężkiej anemii aplastycznej, u których występuje ubogokomorkowy szpik oraz spełnione są 2 z 3 warunków – liczba neutrofili poniżej 1, 5×10⁹/l, liczba płytek krwi poniżej 100×10⁹/l oraz hemoglobina poniżej 10g/dl

Dokładna i kompleksowa diagnostyka anemii aplastycznej jest niezbędna, aby zróżnicować ją z innymi jednostkami chorobowymi, takimi jak:

  • Nocna napadowa hemoglobinuria
  • Zespół mielodysplastyczny
  • Białaczka włochatokomórkowa
  • Osteomielofibroza
  • Naciek nowotworowy szpiku kostnego
  • Atypowe infekcje mykobakteryjne
  • Ostra białaczka szpikowa i limfo blastyczna

W jaki sposób leczy się anemię aplastyczną?

Leczenie pacjentów z anemią aplastyczną jest wielotorowe, uzależnione od wieku chorego oraz ciężkości występujących objawów klinicznych.

Chorzy z lekką postacią anemii aplastycznej zwykle niewymaganą leczenia a jedynie obserwacji. W razie konieczności można przetoczyć koncentrat krwinek płytkowych lub koncentrat krwinek czerwonych. 

U pacjentów z cięższą postacią anemii aplastycznej konieczne jest leczenie immunosupresyjne za pomocą globuliny antytymocytarnej oraz cyklosporyny. Leki te pozwalają na ustąpienie objawów u połowy pacjentów w ciągu 3 miesięcy oraz aż u 75% pacjentów w ciągu 6 miesięcy. Istotne jest również zapobieganie infekcjom bakteryjnym i grzybiczym, a w razie ich wystąpienia natychmiastowe leczenie w warunkach szpitalnych.

U młodych chorych rozważana jest zwykle transplantacja szpiku kostnego od dawcy rodzinnego, zgodnego w układzie HLA. Rozwiązanie to daje nawet 90% skuteczność. 

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że żadna opcja leczenie nie daje 100% gwarancji na wyleczenie i może zdarzyć się nawrót choroby nawet po kilku latach. W tym kontekście istotne jest również wsparcie psychologiczne pacjentów, którzy musza oswoić się z przewlekłym charakterem choroby i długotrwałym leczeniem.

W przypadku wrodzonych anemii plastycznych spowodowanych mutacją genetyczną całkowite wyleczenie nie jest możliwe, jednak, o czym zawsze należy pamiętać, możliwe jest leczenie i poprawa, jakości życia.

Pacjenci z anemią aplastyczną powinni również unikać szczepień, które mogą nasilić występowanie objawów klinicznych.