Nadczynność przytarczyc – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Przytarczyce to niewielkie gruczoły zlokalizowane najczęściej na tylnej powierzchni tarczycy. Nadmierna produkcja parathormonu spowodowana obecnością gruczolaka bądź będąca wynikiem niewydolności nerek doprowadza do rozwoju szeregu objawów klinicznych. Oznaczenie stężenia wapnia i parathormonu we krwi są jednymi z elementów diagnostyki nadczynności przytarczyc. Leczenie operacyjne bądź farmakoterapia pozwalają na ustąpienie objawów i zapobiegają uszkodzeniom kości oraz nerek.  Jakie są przyczyny nadczynności przytarczyc? Jakie objawy kliniczne występują u pacjentów z tą chorobą? Jak zdiagnozować nadczynność przytarczyc? Jak wyleczyć chorobę? Czym różni się pierwotna nadczynność przytarczyc od wtórnej i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc?

Lekarka sprawdza Jaką rolę w organizmie pełnią przytarczyce?

Jaką rolę w organizmie pełnią przytarczyce?

Zanim przedstawimy najważniejsze aspekty diagnostyki i leczenia nadczynności przytarczyc warto wiedzieć, czym są przytarczyce i jaka jest ich rola w Naszym organizmie.

Przytarczyce to kuliste, żółtobrązowe gruczoły, o wielkości nieprzekraczającej 5mm położone najczęściej na tylnej powierzchni tarczycy. Co ciekawie ich ilość i umiejscowienie u poszczególnych osób mogą być różne, zgodnie z danymi literaturowymi możemy posiadać od trzech do pięciu przytarczyc, choć najczęściej ich liczba wynosi cztery, co więcej u niektórych osób znajdują się one nietypowo wewnątrz tarczycy lub w śródpiersiu przednim bądź tylnym. 

Kluczową rolą przytarczyc jest produkcja parathormonu (PTH), hormonu, który jest niezbędny do utrzymania właściwej gospodarki wapniowo-fosforanowej. Regulacja ta jest możliwa dzięki obecności na powierzchni przytarczyc specjalnych receptorów, które mają duże powinowactwo do cząsteczek wapnia i mogą niejako „wyłapywać” je z przestrzeni międzykomórkowej. Stężenie wapnia i produkcja parathormonu działają na zasadzie tak zwanego sprzężenia zwrotnego, a więc niskie stężenie wapnia stymuluje przytarczyce do produkcji parahormonu, z kolei wysokie stężenie wapnia hamuje produkcję parathormonu. 

Pozostaje pytanie, w jaki sposób parathormon wpływa na wzrost stężenia wapnia we krwi i przestrzeni międzykomórkowej? Receptory, do, których przyłączają się cząsteczki PTH znajdują się na powierzchni tkanki kostnej oraz w nerkach. Skutkuje to aktywacją komórek niszczących tkankę kostną, przez co uwolnione zostają hydroksyapatyty, które ulegają rozbiciu na cząsteczki wapnia i fosforanów. Działanie parathormonu na nerki powoduje z kolei reabsorpcję jonów wapnia z moczu pierwotnego (a więc nie wydalamy wapnia wraz z moczem) oraz wzrost produkcji kalcytriolu –aktywnej formy witaminy D3 (co z kolei zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie cienkim). 

Co istotne aktywna postać witaminy D3 podobnie jak wapń, również reguluje wydzielanie parathormonu na zasadzie sprzężenia zwrotnego, im mniej witaminy D3 tym większa synteza hormonalna. 

W warunkach fizjologicznych panuje równowaga pomiędzy stężeniem wapnia, parathormonu, fosforanów oraz witaminy D3. Niestety na skutek różnych schorzeń bądź nieprawidłowości może dojść do nadprodukcji parathormonu, co zaburza równowagę wapniowo-fosforanową. Nadmierne uwalnianie wapnia z kości może doprowadzić do rozwoju osteoporozy a także odkładania się nierozpuszczalnych soli mineralnych, co skutkuje z kolei kamicą nerkową. 

Nadprodukcja parathormonu związana jest z nadczynnością przytarczyc, której przyjrzymy się bliżej w niniejszym artykule. W zależności od przyczyny choroby możemy rozróżnić:

  • Pierwotną nadczynność przytarczyc
  • Wtórną nadczynność przytarczyc
  • Trzeciorzędową nadczynność przytarczyc

Jakie są przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc?

Pierwotna nadczynność przytarczyc dotyczy nawet 0, 3% całej populacji, występuje trzy razy częściej u kobiet, często przez wiele lat pozostając w ukryciu, ze szczytem zachorowań w okolicy 60 roku życia. Późna diagnoza wynika z często bezobjawowego przebiegu choroby i niejednokrotnie przypadkowego wykrycia zbyt wysokiego poziomu wapnia we krwi.

Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc jest defekt komórek gruczołu, które stają się niewrażliwe na wzrost jonów wapnia we krwi i bez względu na jego stężenie stale wydzielają parathormon do krwi. Ponadto pobudzenie przytarczyc skutkuje przerostem tego gruczołu, co ma związek z koniecznością tworzenia nowych komórek, zdolnych do syntezy parathormonu. 

U większości pacjentów nadczynność przytarczyc ma związek z obecnością pojedynczego gruczolaka przytarczyc, rzadziej z występowaniem mnogich gruczolaków, przerostu przytarczyc lub raka przytarczyc.

W trakcie diagnostyki pierwotnej nadczynności przytarczyc, szczególnie u młodych pacjentów zawsze należy również brać pod uwagę aspekt genetyczny

Dobrze poznanymi i opisanymi zmianami genetycznymi są nieprawidłowości dotyczące genów CaSR, MEN1, RET, HRPT2. Warto również wiedzieć, że mutacje dotyczące genów MEN1 i RET prowadzą nie tylko do problemów z przytarczycami, ale również innymi gruczołami. Zespół Wermera (inaczej MEN I) to zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej obejmujący pierwotną nadczynność przytarczyc, guz trzustki i guz przedniego płata przysadki mózgowej. Z kolei zespół Sipple’a (inaczej MEN IIa) to zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej obejmujący pierwotną nadczynność przytarczyc, rak rdzenia sty tarczycy i guz chromochłonny nadnerczy

Jakie są objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc?

Nasilenie objawów w pierwotnej nadczynności przytarczyc jest bardzo zróżnicowane, od przypadków bezobjawowych po ciężką osteoporozę i kamicę nerek. Nawet 80% pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc przez wiele lat nie ma żadnych objawów klinicznych. Jeśli natomiast pojawiają się są wynikiem niszczenia kości oraz wzrostu stężenia wapnia we krwi.

Do objawów występujących w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc zaliczamy:

  • Bóle kręgosłupa
  • Bóle stawowe i mięśniowe
  • Patologiczne złamania kości
  • Zniekształcenia kręgosłupa
  • Trudności w chodzeniu
  • Guz dziąseł (tak zwany nadziąślak)
  • Częste oddawanie moczu (wielomocz)
  • Wzmożone pragnienie
  • Osłabienie
  • Brak apetytu
  • Nudności
  • Wymioty
  • Zaparcia
  • Bóle brzucha
  • Bóle głowy
  • Obniżenie nastroju
  • Senność
  • Trudności w koncentracji
  • Zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych
  • Kolkę nerkową
  • Zaburzenia rytmu serca

Jak zapewne szybko zauważymy powyższe objawy nie są specyficzne, mogą być oznaką wielu innych chorób, dlatego postawienie rozpoznania często wymaga czasu i przeprowadzenia szczegółowych badań.

Ponadto u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc spotyka się chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki, osteoporozę i kamicę nerkową. 

W jaki sposób diagnozuje się pierwotną nadczynność przytarczyc?

Diagnostyka pierwotnej nadczynności przytarczyc oparta jest badaniu przedmiotowym, badaniach laboratoryjnych oraz obrazowych. Największą trudność stanowią pacjenci bez objawów klinicznych, u których do dalszych badań skłania przypadkowo wykryte podwyższone stężenie wapnia we krwi.

Kluczową rolę w diagnostyce odgrywają badania laboratoryjne, a dokładnie:

  • Oznaczenie poziomu wapnia we krwi – badanie to powinno zostać wykonane dwukrotnie, ponadto razem z wapniem oznacza się stężenie albuminy we krwi, a następnie ze wzoru oblicza tak zwany wapń skorygowany. Podwyższony poziom wapnia w obu badaniach spotykany jest u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc.
  • Oznaczenie poziomu fosforanów we krwi – nadprodukcja PTH prowadzi do obniżonego stężenia fosforanów.
  • Oznaczenie poziomu parathormonu we krwi – u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc spotykamy podwyższone stężenie parathormonu.
  • Oznaczenie aktywności izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej we krwi – w pierwotnej nadczynności przytarczyc parametr ten jest podwyższony.
  • Oznaczenie klirensu kreatyniny i klirensu wapnia w dobowej zbiórce moczu – badanie to wymaga od pacjenta zakupu pojemnika do dobowej zbiórki moczu a następnie prawidłowego jej przeprowadzenia. Pierwszą poranną porcję moczu oddaje się do toalety a każdą następną przez okres 24 godzin do specjalnego pojemnika. Po zakończeniu zbiorki należy zanotować ilość zebranego moczu i część przekazać do laboratorium. W celu wyliczenia klirensu oznacza się również poziom kreatyniny i wapnia we krwi. U pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc iloraz klirensu wapnia do klirensu kreatyniny przekracza wartość 0,03.
  • Badanie ogólne moczu – w badaniu tym możemy zaobserwować obniżoną gęstość, krwinkomocz i białkomocz.
  • Oznaczenie ilości wapnia i fosforu wydalanych z moczem – u pacjentów z nadczynnością przytarczyc obserwujemy wzmożone wydalanie wapnia i fosforu
  • Oznaczanie wskaźnika przesączania kłębuszkowego eGFR – u pacjentów z nadczynnością przytarczyc może być obniżony
  • Oznaczanie poziomu witaminy D3 [25(OH)D3] we krwi – w pierwotnej nadczynności przytarczyc często obserwujemy obniżenie poziomu witaminy D3

Poza badaniami laboratoryjnymi w trakcie diagnostyki nadczynności przytarczyc wykonuje się również:

  • EKG – podwyższony poziom wapnia we krwi powoduje skrócenie odcinków QT w zapisie elektrokardiogramu.
  • Badania obrazowe przytarczyc takie jak USG, scyntygrafia, PET-TK (pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa), MR (rezonans magnetyczny) – Diagnostyka obrazowa wykorzystywana jest do lokalizacji przytarczyc przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym a także do oceny efektywności zabiegu usunięcia przytarczyc.
  • RTG kości – na zdjęciach radiologicznych widoczne są: ubytki masy kostnej, resorpcja podkostnowa, torbiele kostne, osteoliza, ścieńczenie warstwy korowej kości długich a także patologiczne złamania kości.
  • Densytometrię – Do badania gęstości kości wybiera się dalszy odcinek kości promieniowej, szyjkę kości udowej lub kręgi lędźwiowe. Charakterystyczne u pacjentów z nadczynnością przytarczyc są cechy osteopenii lub osteoporozy.
  • Badanie okulistyczne – u części pacjentów z nadczynnością przytarczyc w badaniu okulistycznym zauważyć można złogi wapniowe w rogówce, które noszą nazwę keratopatii wstążkowej.

W zależności od wyników powyższych badań i występowania objawów klinicznych lekarz może postawić rozpoznanie jawnej pierwotnej nadczynności przytarczyc (w tej postaci choroby występują objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach diagnostycznych) lub bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc (w tej postaci choroby obserwujemy odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych i obrazowych, nie towarzyszą im jednak objawy kliniczne). 

Ponadto w procesie diagnostycznym istotne jest różnicowanie pierwotnej nadczynności przytarczyc z innymi chorobami takimi jak:

  • Wtórna nadczynność przytarczyc 
  • Nowotwory kości i przerzuty nowotworowe do kości
  • Choroba Pageta
  • Szpiczak plazmocytowy
  • Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
  • Sarkoidoza
  • Zespół mleczno-alkaliczny
  • Tyreotoksykoza

W jaki sposób leczy się pierwotną nadczynność przytarczyc?

Wybór metody leczenia jest uzależniony od stanu pacjenta i występowania objawów klinicznych. Do dyspozycji mamy aktualnie leczenie operacyjne lub leczenie farmakologiczne.

U osób z jawną nadczynnością przytarczyc zawsze dąży się do leczenia operacyjnego, które ma na celu usunięcie gruczolaka, raka lub przerośniętych przytarczyc. Zabieg ten nazywany jest paratyreoidektomią i może obejmować tylko jedną zajętą chorobowo przytarczycę lub trzy przytarczyce i fragment czwartej, jeśli doszło do przerostu gruczołu. Efekt operacji można ocenić bardzo szybko, bo już po 10-20 minutach od usunięcia zmiany, jeśli stężenie parathormonu jest o ponad 50% mniejsze od wartości sprzed operacji możemy mówić o sukcesie. 

U pacjentów bezobjawowych wskazaniami do zabiegu operacyjnego są:

  • Stężenie wapnia całkowitego w surowicy przekraczające normę o ponad 0,25 mmol/l [1 mg/dl] lub stężenie wapnia zjonizowanego przekraczające normę o 0,12 mmol/l [0,48 mg/dl]
  • Współczynnik eGFR poniżej 60ml/min/1,73m²
  • Wskaźnik T w badaniu densytometrycznym poniżej -2,5
  • Wiek poniżej 50 lat
  • Obecność kamicy lub wapnicy nerek

Z kolei pacjenci niespełniający powyższych kryteriów bądź z różnych względów niezakwalifikowani do leczenia operacyjnego mogą skorzystać z leczenia farmakologicznego, a wśród stosowanych leków znajdziemy:

  • Furosemid – lek ten zwiększa wydalanie wapnia z moczem
  • Kalcytoninę, pamidronian, kwas zolendrowy – leki te zmniejszają uwalnianie wapnia z kości
  • Hydrokortyzon – lek ten zmniejsza wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
  • Witaminę D3 – suplementacja pozwala na uzupełnienie niedoboru 25-OH-D w organizmie
  • Kalcymimetyki – leki te zwiększają wrażliwość receptorów wapniowych na jony wapnia
  • Bisfosfoniany – leki te hamują proces niszczenia (resorpcji) kości

Skuteczność leczenia pacjentów z nadczynnością przytarczyc możemy ocenić przeprowadzając kontrolne badania poziomu wapnia i parathormonu we krwi.

Jak już wspominaliśmy istnieje grupa pacjentów, u których na podstawie wyników badań można zdiagnozować nadczynność przytarczyc, jednak nie mają oni objawów klinicznych. W takim wypadku nie stosujemy leczenia a jedynie strategię „watch and wait”, a zatem regularnie wykonujemy badania i obserwujemy czy stan zdrowia nie pogarsza się. Raz w roku oceniamy stężenie wapnia i kreatyniny, a raz na dwa lata wykonujemy badanie densytometryczne kości. 

Czym jest wtórna  i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc?

Wiemy już, jakie są przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc i jakie skutki kliniczne pociąga za sobą nadmierna produkcja parahormonu. 

W przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc winę za ich nadmierne pobudzenie ponosi zwykle przewlekła choroba nerek lub ostre uszkodzenie nerek, które powodują obniżenie poziomu wapnia we krwi a to z kolei staje się siłą napędową nadprodukcji parathormonu przez przytarczyce. 

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc rozwija się zwykle u pacjentów obciążonych dializami, ze schyłkową niewydolnością nerek. Często następstwem wtórnej nadczynności przytarczyc, trwającej wiele lat jest właśnie trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc.

Objawy kliniczne i diagnostyka w każdym typie nadczynności przytarczyc są bardzo podobne, u pacjentów z niewydolnością nerek dodatkowo obserwujemy objawy wynikające z choroby podstawowej, np.  ziemisto brunatne zabarwienie skóry, skłonność do krwawień czy też zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit.

Istotnym elementem terapii jest nie tylko stosowanie leków obniżających poziom parathormonu, ale przede wszystkim leczenie choroby podstawowej, czyli niewydolności nerek.