PIMS (Zespół pocovidowy u dzieci) – objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania

PIMS to wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19. Choroba ta z uwagi na dynamiczny przebieg wymaga natychmiastowego leczenia mającego na celu wyciszenie nadmiernej reakcji układu immunologicznego. Pierwszym objawem pojawiającym się zwykle od 2 do 4 tygodni od zakażenia jest wysoka gorączka.  Jakie są pozostałe objawy PIMS? W jaki sposób diagnozuje się wieloukładowy zespół zapalny? Jak wyleczyć PIMS? Sprawdź w poniższym artykule.

PIMS to wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19.

Czym jest PIMS?

Dokładnie rok temu zmagaliśmy się z pierwszym potwierdzonym przypadkiem SARS-CoV2 w Polsce. Początkowo nieznany wirus, którego zarówno naukowcy jak i lekarze „uczyli” się dzień po dniu, przewrócił Nasze życie do góry nogami. Od początku pandemii szczególną ochroną otaczano seniorów oraz osoby z chorobami współistniejącymi a grupą najbardziej odporną na zakażenie i ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 były dzieci.

Dziś wiemy, że choć grupa ta często przechodzi zakażenie w sposób skąpoobjawowy lub bezobjawowy może borykać się z poważnymi powikłaniami niekiedy prowadzącymi nawet do śmierci.

PIMS (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrom assocciated with coronavirus disease) to wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19 w przebiegu, którego może dochodzić do powikłań kardiologicznych a nawet wstrząsu. Po raz pierwszy chorobę tę opisano w maju 2020 roku, częstość zachorowania szacowano na 1 przypadek na 1000 dzieci zakażonych SARS-CoV2, z medianą wieku 9 lat (choć oczywiście zachorować mogą dzieci w każdym wieku od noworodka po 18 latka). 

Początkowo objawy PIMS przypominały znany wcześniej pediatrom zespół Kawasaki, jednak w miarę kolejnych badań i obserwacji pacjentów zauważono różnice pomiędzy PIMS a chorobą Kawasaki, co pozwoliło na wyodrębnienie nowej jednostki chorobowej.

W Polsce pierwsze przypadki PIMS datowane są również na maj 2020 roku, jednak zwiększoną częstość zachorowania odnotowano w październiku 2020 roku, co pokrywa się ze znacznym wzrostem zachorowania na COVID-19 w Naszej populacji.

Wciąż nie do końca wiadomo, jakie są przyczyny rozwoju PIMS, wiemy jedynie, że nieprawidłowa reakcja układu immunologicznego na przebyte zakażenie doprowadza do powstania niekontrolowanego stanu zapalnego

Choroba rozwija się zwykle w ciągu 2-4 tygodni od zakażenia SARS-CoV2. Bezobjawowy przebieg COVID-19 u dzieci sprawia, że często rodzice jak i lekarze nie wiążą pogarszającego się stanu zdrowia dziecka z koronawirusem, co utrudnia i wydłuża diagnostykę a tym samym wdrożenie odpowiedniego leczenia. 

Jakie są objawy PIMS?

Objawy i stopień ich nasilenia u dzieci są dość zróżnicowanie a należą do nich:

  • Gorączka powyżej 38°C trwająca ponad 3 dni
  • Silny ból brzucha imitujący zapalenie wyrostka robaczkowego 
  • Wymioty
  • Biegunka
  • Zaburzenia rytmu serca
  • Obniżone ciśnienie tętnicze krwi
  • Apatia
  • Drażliwość
  • Niedowład
  • Silny ból głowy
  • Drgawki
  • Kaszel
  • Duszność 
  • Ból w klatce piersiowej
  • Zmiany skórno-śluzówkowe, do których należą: wysypka, zapalenie spojówek, „truskawkowy” język, suchość i zaczerwienienie warg, obrzęk dłoni i stóp
  • Bezmocz lub skąpomocz

Co ważne, aby rozpoznać PIMS u dziecka do 18 roku życia musi wystąpić gorączka oraz objawy ze strony, co najmniej dwóch układów i narządów (a więc na przykład zmiany skórno-śluzówkowe i objawy ze strony układu oddechowego).

W jaki sposób diagnozuje się PIMS?

Do rozpoznania PIMS nie wystarczy obecność objawów klinicznych, bardzo istotna jest wykonanie szeregu badań laboratoryjnych i wykluczenie innych przyczyn złego samopoczucia dziecka.

Diagnostyka laboratoryjna wieloukładowego zespołu zapalnego oparta jest na następujących badaniach:

  • Oznaczeniu wskaźników stanu zapalnego takich jak: OB., CRP, pro kalcytonina, fibrynogen, LDH, D-dimery, ferrytyna – U dzieci z PIMS markery stanu zapalnego są znacznie podwyższone
  • Morfologia krwi obwodowej – U małych pacjentów często obserwuje się obniżony poziom limfocytów, erytrocytów i hemoglobiny
  • Oznaczenie poziomu albuminy – W przebiegu PIMS obserwujemy obniżone stężenie albuminy
  • Oznaczenie poziomu sodu i potasu– U dzieci z PIMS występuje obniżony poziom sodu w surowicy
  • Oznaczenie wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego takich jak: BNP, NT-proBNP, troponina I – W PIMS dochodzi do powikłań kardiologicznych, które skutkują zwiększonym poziomem markerów uszkodzenie serca we krwi.
  • Posiew krwi (najlepiej wykonany dwukrotnie) – Badanie to pozwala wykluczyć obecność posocznicy, która może dawać objawy podobne do PIMS
  • Oznaczenie grupy krwi – Badanie to pozwala dobrać krew w razie konieczności jej przetoczenia, gdy stan zdrowia dziecka uległby pogorszeniu
  • Gazometria 
  • Oznaczenie wskaźników krzepnięcia krwi takich jak INR, APTT – U pacjentów z PIMS występują zaburzenia krzepnięcia krwi
  • Oznaczenie markerów oceniających stan ewentualnego uszkodzenia wątroby takich jak: AST, ALT, GGTP, bilirubina

Kluczowe w trakcie diagnostyki jest również udowodnienie związku objawów klinicznych z zakażeniem SARS-CoV2, dlatego też każde dziecko musi mieć wykonane badanie RT-PCR lub test antygenowy w kierunku SARS-CoV2, nie możemy, bowiem wykluczyć, że pogorszenie jego stanu zdrowia ma związek z aktywnym zakażeniem. Jeśli wyniki badań okażą się ujemne należy oznaczyć poziom przeciwciał w kierunku SARS-CoV2, ich wykrycie jest dowodem na przebycie przez dziecko infekcji w przeszłości. 

Trzecia możliwość, jaką również należy wziąć pod uwagę to zarówno ujemny wynik testu RT-PCR/ testu antygenowego jak i brak specyficznych przeciwciał. W takiej sytuacji należy rozważyć czy dziecko miało udokumentowaną istotną ekspozycję na COVID 19 w okresie minionych 4-8 tygodni (np. czy miało kontakt z chorą osobą), wynika to z faktu, że niektóre osoby mogę nie wytwarzać przeciwciał lub ich ilość jest tak mała, że nie wykrywa się w ich w rutynowym badaniu krwi. 

Poza badaniami laboratoryjnymi u pacjentów z podejrzeniem PIMS wykonuje się również:

  • Badanie EKG i echo serca – Badania te wykonuje się na początku diagnostyki a następnie w zależności od ich wyników powtarza w odstępie 2-3 dni, jeśli występowały zaburzenia kardiologiczne bądź po 2 i 6 tygodniach od zachorowania, jeśli w pierwszym badaniu nie stwierdzono niepokojących zmian. U pacjentów z PIMS w badaniach tych często obserwuje się obecność tętniaków tętnic wieńcowych, cechy zapalenia mięśnia sercowego, obniżoną kurczliwość mięśnia sercowego, przejaśnienie wokół tętnic wieńcowych.
  • Badanie RTG klatki piersiowej – Pozwala na wykrycie ewentualnych zmian zapalnych w płucach
  • USG jamy brzusznej – Badanie to wykonuje się u dzieci zgłaszających dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Wśród zmian opisywanych w przebiegu PIMS znajdziemy: pogrubienie ściany jelit, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, obecność płynu w otrzewnej, powiększenie węzłów chłonnych okolicy krezki.

Objawy kliniczne pojawiające się w przebiegu PIMS nie są specyficzne i mogą mieć związek z zupełnie inną jednostką chorobową, dlatego ważne jest również wykluczenie innych schorzeń takich jak:

  • Posocznica
  • Zespół wstrząsu toksycznego
  • Ostra choroba wirusowa niespowodowana SARS-CoV-19
  • Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i otrzewnej
  • Choroby tkanki łącznej
  • Nieswoiste zapalenie jelit

W jaki sposób leczy się PIMS?

Z uwagi na dużą dynamikę choroby i możliwość groźnych powikłań dzieci z wieloukładowym zespołem zapalnym powinny zostać jak najszybciej przewiezione do szpitala.

Do czasu uzyskania ujemnego wyniku testu RT-PCR lub testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2 dzieci traktowane są, jako osoby potencjalnie zakażone, dlatego też rodzice muszą przygotować się na konieczność izolacji. 

Opieka nad pacjentem z PIMS wymaga współpracy ze strony wielu różnych specjalistów, nie tylko pediatra, ale również specjalista chorób zakaźnych, kardiolog, reumatolog czy też hematolog decydują o kolejnych krokach.

Leczenie dzieci z PIMS jest wieloetapowe i długotrwałe. Z uwagi na podobieństwo objawów do zakażenia bakteryjnego w pierwszym etapie leczenia dzieciom często podaje się antybiotyk, aby zapobiec posocznicy, jednak wraz z uzyskaniem ujemnego posiewu lek ten zostaje wycofany. 

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że leczenie przeciwwirusowe u dziecka, które przebyło COVID-19 i ma ujemny wynik testu antygenowego lub testu RT-PCR nie ma sensu, ponieważ w jego organizmie nie ma już aktywnie dzielącego się wirusa. 

Kluczowe w leczeniu jest natomiast wyciszenie układu immunologicznego i ograniczenie stanu zapalnego. W tym celu podaje się immunoglobuliny, glikokortykosteroidy bądź też leki biologiczne (tocilizumab, anakinrę i ifliksymab).

Wspomagająco, aby zapobiec powikłaniom i wyrównać zaburzenia krzepnięcia krwi podaje się również kwas acetylosalicylowy bądź heparynę.

Leczenie kontynuuje się do czasu poprawy stanu zdrowia dziecka, stabilizacji markerów stanu zapalnego i ustąpienia gorączki.

5/5 - (2 votes)