Search

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (Zespół Moschcowitza, TTP) – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

Zakrzepowa plamica małopłytkowa, w skrócie TTP, to skaza małopłytkowa będąca bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Schorzenie to może występować u osób cierpiących na choroby autoimmunologiczne oraz u małych dzieci. Jakie są przyczyny tej choroby? Jak objawia się zakrzepowa plamica małopłytkowa? Jak wygląda leczenie? Jakie mogą być powikłania TTP? Sprawdź w poniższym artykule.

płytki krwi w zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – definicja

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic trombocytopenic purpura – TTP), wcześniej nazywana zespołem Moschcowitza, to choroba należąca do grupy skaz krwotocznych małopłytkowych, cechująca się małopłytkowością, niedokrwistością hemolityczną mikroangiopatyczną, gorączką, zaburzeniami neurologicznymi oraz niewydolnością nerek. Odmianą TTP u małych dzieci jest zespół hemolityczno-mocznicowy. Choroba ta została opisana po raz pierwszy w 1925 roku właśnie przez Moschcowitza.

Na zakrzepową plamicę małopłytkową częściej chorują kobiety, a szczyt zachorowań występuje pomiędzy 30 a 40 rokiem życia. Z kolei na zespół hemolityczno-mocznicowy wywołany toksyną bakteryjną chorują najczęściej dzieci do 5 roku życia.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – przyczyny

Zakrzepowa plamica małopłytkowa to choroba w przebiegu, której dochodzi do tworzenia się skrzepów zbudowanych z płytek i krwi i białka (fibryny) w naczyniach włosowatych i małych tętniczkach. Skrzepy mogą utworzyć się w naczyniach doprowadzających krew do różnych narządów, często tworzą się w naczyniach doprowadzających krew do mózgu, narządów jamy brzusznej, serca i nerek. W efekcie, czego dochodzi do niedotlenienia narządów oraz niszczenia krwinek czerwonych. Pozostaje jednak pytanie, co powoduje tworzenie się zakrzepów? W zdrowym organizmie na skutek uszkodzenia śródbłonka syntetyzowany jest czynnika von Willebranda, biorący udział w krzepnięciu krwi. Związek ten zbudowany jest z wielkocząsteczkowych multimetrów, a cząsteczki te po spełnieniu swojej funkcji są szybko rozkładane przez specjalne białko – proteazę nazywaną ADAMTS13. U pacjentów cierpiących na zakrzepową plamicę małopłytkową na skutek obniżonej aktywności bądź całkowitego braku białka ADAMST13, niszczenie dużych multimetrów czynnika von Willebranda jest upośledzone. Dochodzi do nadmiaru dużych multimetrów, które łączą się z białkiem na powierzchni płytek krwi i tworzą skrzepy.

ADAMST13 jest białkiem produkowanym głównie w wątrobie, ale związek ten produkują również komórki śródbłonka naczyniowego i komórki kłębków nerkowych. W przypadku wrodzonej utraty funkcji ADAMST13 na skutek zmiany genetycznej możemy mówić o zespole Upshawa-Schulmana, choroba ta występuje wtedy rodzinnie.

Najczęściej jednak przyczyną choroby jest wytwarzanie przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko ADAMST13, co doprowadza do obniżonej aktywności tego białka.

Aby doszło do rozwoju zakrzepowej plamicy małopłytkowej potrzebny jest dodatkowy czynnik inicjujący, dlatego choroba ta może rozwinąć się:

  • W przebiegu chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. u pacjentów cierpiących na toczeń rumieniowaty)
  • Po przebytych infekcjach bakteryjnych i wirusowych
  • W przebiegu choroby nowotworowej
  • U pacjentów z HIV
  • Po leczeniu następującymi lekami: daunorubicyna, tamoksifen, klopidogrel, chinina, tiklopidyna, cyklosporyna, takrolimus)
  • U kobiet w ciąży

Co ciekawe u pacjentów z TTP po wcześniejszej transplantacji komórek krwiotwórczych obserwuje się prawidłowy poziom białka ADAMST13 pomimo rozwoju objawów chorobowych.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – objawy

Do objawów występujących w przebiegu zakrzepowej plamicy małopłytkowej należą:

  • Drobne wybroczyny skórne, krwawienia skórno-śluzówkowe, krwawienia z nosa i dziąseł, krwawienia z dróg moczowych i dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego (objawy te związane są z małopłytkowością, na skutek zlepiania się płytek krwi w skrzepy ich ilość w organizmie ulega obniżeniu stąd małopłytkowość)
  • Żółtaczka wywołana anemią hemolityczną mikroangiopatyczną (błona komórkowa krwinek czerwonych zostaje mechanicznie uszkodzona, co doprowadza do rozpadu krwinek czerwonych, w rozmazie krwi obwodowej widoczne są charakterystyczne schistiocyty, czyli fragmenty krwinek czerwonych)
  • Gorączka powyżej 37,5°C
  • Objawy neurologiczne (drgawki, ból głowy, niedowład, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, afazja, zmiany zachowania, śpiączka)
  • Bladość
  • Bóle stawowo-mięśniowe
  • Ból w klatce piersiowej
  • Ból brzucha

Należy pamiętać, że nie wszystkie objawy występują u wszystkich pacjentów, u części z nich nie obserwuje się objawów neurologicznych czy też gorączki.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – typ wrodzony

Zespól Upshawa – Schulmana jest rzadką chorobą wrodzoną, zdiagnozowaną do tej pory zaledwie u 100 pacjentów, choć uważa się, że dane te są mocno niedoszacowane. Wrodzona mutacja genetyczna dotycząca chromosomu pary 9 skutkuje zaburzoną produkcją białka ADAMST13. Choroba ta może dawać objawy zaraz po urodzeniu, ale może również dać o sobie znać dopiero w dorosłym życiu. U noworodków dotkniętych tą chorobą występuje ciężka żółtaczka, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna, podwyższony poziom LDH w badaniach laboratoryjnych. Z kolei u osób dorosłych mogą pojawić się objawy neurologiczne lub zaburzenia funkcji nerek.

Zespół hemolityczno-mocznicowy

Podtypem zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest zespół hemolityczno-mocznicowy. Schorzenie to również charakteryzuje się małopłytkowością, anemią hemolityczną mikroangiopatyczną oraz uszkodzeniem nerek, a więc objawami opisanymi powyżej. Różnica polega jednak na przyczynie powstawania zakrzepów oraz na wieku osób chorujących. Zespół hemolityczno mocznicowy dotyka przede wszystkim dzieci poniżej 5 roku życia, a przyczyną choroby w tym przypadku jest zakażenie pałeczką Escherichia coli (dokładnie szczep O157:H7) lub pałeczką Schigella.

Do zakażenia bakteriami dochodzi najczęściej drogą pokarmową, na skutek spożycia: niepasteryzowanego mleka, niedogotowanego mięsa czy też zakażonych owoców i warzyw. Po dostaniu się do jelita wraz z pokarmem bakterie wytwarzają niebezpieczną toksynę nazywaną werotoksyną. Toksyna ta łączy się z białkami na powierzchni krwinek czerwonych oraz komórek kłębuszków nerkowych prowadząc do niszczenia krwinek i uszkodzenia śródbłonka naczyń włosowatych, co aktywuje produkcję dużych multimetrów czynnika von Willebranda a to prowadzi do powstawania zakrzepów w naczyniach i uszkodzenia narządów.

Pojawienie się objawów zespołu hemolityczno – mocznicowego poprzedzone jest u dzieci wystąpieniem krwistej biegunki. Ma to związek z produkowaną przez bakterie werotoksyną, która uszkadza również śluzówkę jelita, prowadząc czasami nawet do perforacji (czyli „przedziurawienia jelita i uwolnienia treści jelitowej do jamy otrzewnej).  Biegunce krwotocznej może towarzyszyć infekcja dróg moczowych lub skóry, a po po 3-7 dniach pojawiają się objawy zespołu hemolityczno – mocznicowego. O czym więc powinni pamiętać rodzice? Jeśli nagle u dziecka leczonego z powodu biegunki pojawią się objawy takie jak: rozdrażnienie, obrzęk, skąpomocz, wybroczyny skórne czy też żółte zabarwienie spojówek należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Opisany powyżej zespół hemolityczno – mocznicowy nazywany jest typowym. Stosunkowo niedawno stwierdzono, że występuje również atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, który może mieć podłoże genetyczne a w przebiegu tej choroby nie występuje krwista biegunka.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa w ciąży

Uważa się, że nawet 25% przypadków zakrzepowej plamicy małopłytkowej dotyczy kobiet w ciąży. Zwykle choroba ta pojawia się w 24 tygodniu ciąży, często u kobiet z wysokim ciśnieniem oraz rzucawką. U kobiet ciężarnych pojawiające się objawy należy różnicować z innym zespołem występującym u ciężarnych – HELLP (zespół cechujący się hemolizą, małopłytkowością i podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych).

Jeśli nie TTP to, co?

W trakcie diagnostyki zakrzepowej plamicy małopłytkowej, bierze się pod uwagę również inne schorzenia mogące dać identyczne objawy, co TTP:

  • Zespół DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe)
  • Zespół Evansa ( niedokrwistość autoimmunologiczna)
  • Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy
  • Choroby autoimmunologiczne
  • Posocznicę bakteryjną
  • Uogólnione zapalenie naczyń

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – diagnostyka

Na podstawie dokładnego wywiadu oraz wyników badań laboratoryjnych można stwierdzić, że mamy do czynienia z TTP. Bardzo ważnym elementem diagnostyki są w tym przypadku badania laboratoryjne, takie jak:

  • Morfologia krwi z rozmazem (Obserwujemy niedokrwistość, małopłytkowość oraz obecność ponad 1% schistiocytów w rozmazie krwi. W TTP liczba płytek wynosi zwykle pomiędzy 10-30×10⁹/ podczas gdy w zespole hemolityczno-mocznicowym liczba płytek jest obniżona, ale nie spada poniżej 30×10⁹/l)
  • Oznaczenie liczby retykulocytów (w TTP ich ilość jest podwyższona)
  • Stężenie haptoglobiny ( w TTP jest obniżone)
  • Stężenie kreatyniny i mocznika (W TTP parametry te są podwyższone, w przypadku zespołu hemolityczno-mocznicowego stężenie kreatyniny przekracza zwykle 200µm/l)
  • Poziom LDH (w TTP występuje wysoki poziom LDH)
  • Bezpośredni testy antyglobulinowy (inaczej BTA, w przypadku TTP wynik testu jest ujemny)
  • Badanie moczu (obserwujemy krwinkomocz oraz białkomocz)

Można również zbadać aktywność białka ADAMST13 (u pacjentów z TTP aktywność białka może spaść nawet poniżej 5%) lub oznaczyć poziom przeciwciał przeciwko ADAMST13, jednak są to badania kosztowne, wykonywane tylko w wyspecjalizowanych laboratoriach, a na wyniki badań trzeba długo czekać.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – leczenie

Należy pamiętać, że nieleczona zakrzepowa plamica małopłytkowa w 90% przypadków doprowadza do śmierci i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. W leczeniu TTP stosuje się:

  • Zabiegi plazmaferezy – Zabieg ten polega na oddzieleniu komórek krwi od osocza i jego usunięciu wraz z multimetrami czynnika von Willebrandta oraz przeciwciałami przeciwko ADAMST13. W miejsce usuniętego płynu podaje się pacjentowi około 50 ml na każdy kilogram masy ciała świeżo mrożonego osocza wolnego od szkodliwych substancji (osocze podobnie jak krew pozyskuje się z regionalnych centrów krwiodawstwa i banków krwi). Taki zabieg stosuje się przez okres od 7 do nawet 20 dni, momentem zaprzestania plazmaferezy jest unormowanie się liczby płytek krwi, aktywności LDH oraz ustąpienie objawów neurologicznych.  Wraz z osoczem podaje się również pacjentowi aktywny enzym ADAMST13, który może „zastąpić” wadliwe białko pacjenta.
  • Glikokortykosteroidy – leki te mają działać przeciwzapalnie i immunosupresyjnie oraz zwiększać skuteczność zabiegów plazmaferezy
  • Rytuksymab – Lek ten zawiera przeciwciała, które łączą się z limfocytami B odpowiedzialnymi za produkcję przeciwciał. Choć stosowanie rytuksymabu u pacjentów z TTP nie zostało potwierdzone badaniami klinicznymi uważa się, że lek ten może zmniejszać ilość przeciwciał przeciwko ADAMST13 a tym samym zwiększać aktywność białka.
  • Splenektomia – Zabieg usunięcia śledziony stosuje się tylko u pacjentów nieodpowiadających na zabiegi plazmaferezy czy leczenie glikokortykosteroidami oraz u pacjentów z powtarzającymi się epizodami TTP.

Niestety nawet u 50% pacjentów występuje nawrót zakrzepowej plamicy małopłytkowej, a pierwszym sygnałem nawrotu choroby jest zmniejszająca się liczba płytek krwi.