Search

Niepłodność- definicja, przyczyny, leczenie, rekomendacje

Niepłodność to problem natury psychologicznej oraz medycznej, który dotyka coraz więcej par. Zgodnie z definicją jest to niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia bez zabezpieczenia. Przyczyn niepłodności zarówno żeńskiej jak i męskiej może być bardzo wiele, a w celu ich ustalenia konieczne jest przeprowadzenie szerokiej diagnostyki obejmującej badania laboratoryjne, badanie fizykalne a niekiedy również badania obrazowe. W zależności od przyczyny niepłodności można rozważyć leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. W przypadku par z nieustaloną przyczyną bezpłodności bądź bez skutecznego sposobu leczenia jedynym wyjściem staje procedura zapłodnienia wewnątrzmacicznego bądź zapłodnienie in vitro

rodzice są bezpłodni

Jaka jest definicja niepłodności?

Posiadanie potomstwa to marzenie wielu par, niestety coraz częściej droga do osiągnięcia celu jest w tym przypadku trudna i wyboista. Szacuje się, że kwestia niepłodności dotyka od 10% do 18% osób w wieku rozrodczym a problem ten należy rozpatrywać w wielu kategoriach. Z jednej strony to ogromny problem psychologiczny dla pary bezskutecznie starającej się o potomstwo, szczególnie, jeśli często bombardowana jest w swoim otoczeniu pytaniami o to, kiedy na świecie pojawi się wymarzony wnuczek czy też wnuczka. Nie możemy również zapominać o medycznej stronie bezpłodności, niejednokrotnie okazuje się, że przyczyną niepowodzenia zajścia w ciążę jest choroba, która uniemożliwia szczęśliwe rodzicielstwo.

Kiedy więc należy rozpocząć diagnostykę i w którym momencie możemy mówić o bezpłodności?

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia o bezpłodności wymagającej konsultacji lekarskiej mówimy po roku regularnego współżycia (2-4 razy w tygodniu), bez zabezpieczenia, które nie kończy się zajściem w ciążę. Należy przy tym pamiętać, że definicja ta dotyczy osób w wieku rozrodczym, bez dodatkowych obciążeń mogących wpływać na zajście w ciążę. Jeśli istnieją medyczne przesłanki do problemów z płodnością diagnostykę należy rozpocząć wcześniej. Istotny jest również wiek, uważa się, że w przypadku kobiet po 35 roku życia, już 6 miesięcy bezskutecznych starań o macierzyństwo powinno zakończyć się konsultacją ze specjalistą. 

Pary bezskutecznie starające się o dziecko nie powinien dziwić fakt, że w trakcie diagnostyki bezpłodności będą konsultowani przez lekarzy wielu specjalności, w tym również psychologa. Niestety często okazuje się, że przyczyną problemów z zajściem w ciążę nie jest choroba a stres, który potrafi skutecznie paraliżować Nasz organizm. Dlatego dobrą radą dla każdego przyszłego rodzica jest zmiana stylu życia i wprowadzenie zdrowych nawyków żywieniowych. 

Jakie badania wykonuje się u kobiet w trakcie diagnostyki niepłodności?

Diagnostyka przyczyn niepłodności wymaga bezwzględnego zaangażowania obojga partnerów, badania wykonuje się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, najlepiej równoczasowo.

W przypadku kobiet należy wykonać pełne badanie ginekologiczne, badania laboratoryjne oraz badania obrazowe. Istotny jest dobrze przeprowadzony wywiad lekarski, należy zgłosić lekarzowi wszelkie niepokojące objawy, nieregularne cykle czy też krwawienia pomiędzy miesiączkami. 

Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce niepłodności wykorzystuje się określenie stężenia:

  • FSH (hormonu folikulotropowego)
  • LH (hormonu luteinizującego)
  • Estradiolu
  • Tyreotropiny
  • TSH
  • Testosteronu
  • Prolaktyny
  • AMH (hormonu antymullerowskiego będącego wskaźnikiem tzw. rezerwy jajnikowej)

Z kolei do badan obrazowych wykorzystywanych przy problemach z płodnością należą:

  • Ultrasonografia narządu rodnego 
  • Histerosalpingografia (badanie rentgenowskie oceniające drożność jajowodów)
  • Laparoskopia (wykonywana jest w sytuacji podejrzenia istnienia zmian w miednicy mniejszej)
  • Histeroskopia (wykonywana jest w sytuacji podejrzenia istnienia zmian w macicy)
  • Rezonans magnetyczny układu podwzgórzowo-przysadkowego

Można również wykonać badanie kariotypu w celu wykluczenia wrodzonych zmian prowadzących do poronień czy też bezpłodności. 

W zależności od wyników badań obrazowych i laboratoryjnych ginekolog decyduje o dalszym postępowaniu i ewentualnych konsultacjach ze specjalistami innych dziedzin. 

Jakie badania wykonuje się u mężczyzn w trakcie diagnostyki bezpłodności?

Podstawą diagnostyki męskiej niepłodności jest szczegółowo zebrany wywiad lekarski oraz badanie nasienia. Badanie to dla wielu mężczyzn jest dość krępujące, jednak stanowi bardzo istotny element diagnostyczny i nie może zostać pominięte.

Pojedynczy, nieprawidłowy wynik badania nasienia nie jest wyrokiem, wszyscy pacjenci powinni o tym pamiętać. W takim przypadku zaleca się powtórzenie badania po okresie miesiąca a w zależności od uzyskanego wyniku podjęcie dalszych kroków. Takie postępowanie pozwala na wyeliminowanie nieprawidłowego wyniku będącego efektem niewłaściwego przygotowania do badania (przed badaniem nasienia wskazana jest między innymi 2-7 dniowa abstynencja seksualna). 

Badanie nasienia przeprowadzane jest w specjalistycznym laboratorium, według procedur opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia. Za wartości referencyjne uznaje się:

  • Liczebność plemników wynoszącą ponad 15mln w ml lub ponad 39 mln w ejakulacie
  • Żywotność plemników wynoszącą ponad 58%
  • Ruchliwość plemników wynoszącą ponad 32% (powinny wykazywać ruch postępowy)
  • Prawidłową morfologię plemników w ponad 4%
  • pH wynoszące ponad 7,2
  • Objętość ejakulatu wynoszącą ponad 1, 5ml

Uwaga! Wyniki poniżej wartości referencyjnych nie są równoznaczne z bezpłodnością, zmniejszają szansę na potomstwo, ale jej nie przekreślają.

W takim przypadku konieczne staje się wykonanie dalszych badań, takich jak:

  • Badanie ultrasonograficzne jąder i moszny
  • Ocena poziomu FSH (hormonu folikulotropowego)
  • Ocena poziomu LH (hormonu luteinizującego)
  • Ocena poziomu estradiolu
  • Ocena poziomu prolaktyny
  • Ocena poziomu testosteronu
  • Badanie moczu
  • Bakteriologiczny posiew nasienia 
  • Ocena obecności autoprzeciwciał w nasieniu
  • Badanie fragmentacji DNA plemników
  • Badania biochemiczne nasienia (w tym ocena obecności wolnych rodników, aktywność enzymów antyoksydacyjnych spontanicznej lub indukowanej reakcji akrosomalnej)
  • Obecność mutacji genu CFTR
  • Badanie kariotypu
  • Ocena obecności mikrodelecji w regionie AZF
  • Biopsja jądra

Szczegółowy zakres badań ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, niekiedy już jedno czy dwa badania mogą pomóc w określeniu przyczyn bezpłodności. 

Jakie są przyczyny zaburzeń owulacji i w jakie sposób można je wyleczyć?

Wiemy już, jakie badania wykonuje się u kobiet w trakcie diagnostyki problemu bezpłodności, pora, więc na omówienie najczęstszych przyczyn niepowodzenia zajścia w ciążę.

Zacznijmy od zaburzeń owulacji, problem ten występuje u kobiet z brakiem miesiączki, rzadko miesiączkujących (miesiączka pojawia się rzadziej, niż co 35 dni) oraz często miesiączkujących (miesiączka pojawia się częściej, niż co 19 dni).  Przyczyną problemów z owulacją mogą być:

  • Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa – W tym przypadku obserwuje się stężenie LH i FSH poniżej zakresu wartości referencyjnych, zwykle nawet poniże 1 IU/l. Przyczyny niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej mogą być wrodzone (zespół Kallmana, mutacja w obrębie kisspeptydu lub receptora dla kisspeptydu, mutacje receptora GnRH, wrodzona niedoczynność przysadki) oraz nabyte (anoreksja, bulimia, nadmierny stres, intensywny wysiłek fizyczny, uraz lub uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej). Metodą leczenia w tej grupie pacjentek jest indukowanie owulacji za pomocą preparatów o aktywności LH i FSH.
  • Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa – Najczęstszą przyczyną nieprawidłowego działania osi podwzgórze-przysadka jest zespół policystycznych jajników (PCOS). Do rozpoznania tego schorzenia konieczne jest spełnienie przynajmniej dwóch z wymienionych cech: zaburzenia rytmu krwawień miesięcznych, ultrasonograficzny obraz jajnika policystycznego, kliniczne lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizacji. Co charakterystyczne u pacjentek z PCOS stężenie AMH jest podwyższone. Leczenie polega na podawaniu cytrynianu klomifenu lub letrozolu, a jeśli leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu na kauteryzacji jajników (zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu nieprawidłowych, przerośniętych pęcherzyków jajnikowych).
  • Przedwczesna niewydolność jajników – Zgodnie z definicją to zespół objawiający się utratą aktywności jajnika przed 40 rokiem życia. Do jego rozpoznania niezbędna jest obecność zaburzeń miesiączkowania przez 4 miesiące oraz stężenie FSH powyżej 25IU/l oznaczone dwukrotnie w odstępie czterech tygodni. Przyczyną choroby w tym przypadku mogą być zaburzenia genetyczne, choroby autoimmunologiczne, leczenie chirurgiczne, jednak równie często przyczyna ta pozostaje nieznana. Problemem w tej grupie pacjentek, jest również leczenie, na chwilę obecną nie dysponujemy metodami, które przywróciłyby czy też zwiększyły czynność jajników, a jedynym rozwiązaniem może okazać się procedura zapłodnienia pozaustrojowego). Choć należy pamiętać, że zespół przedwczesnej niewydolności jajników nie wyklucza całkowicie zajścia w ciąże, jest to możliwe, ale znacznie utrudnione. 
  • Hiperprolaktynemia – Nadmierne, patologiczne wydzielanie prolaktyny zaburza produkcję GnRH oraz hamuje wydzielanie LH i FSH, co w rezultacie przekłada się na zaburzenia cyklu i problemy z płodnością. Niestety ustalenie przyczyn hiperprolaktynemii może być trudne, ponieważ stres, wysiłek fizyczny, stosunek płciowy a także stosowanie leki (metoklopramid, opiaty, blokery kanału wapniowego, leki psychotyczne i antydepresyjne) powodują wzrost stężenia prolaktyny. Z drugiej strony hiperprolaktynemia może być powiązana z guzem przysadki, niewydolnością nerek, chorobami wątroby, niedoczynnością tarczycy czy też urazami klatki piersiowej. Istotne jest, więc znalezienie pierwotnej przyczyny hiperprolaktynemii i jej wyeliminowanie, jeśli natomiast nie jest to możliwe istnieje metoda farmakologiczna polegająca na podawaniu leków nazywanych agonistami receptora dopaminergicznego D2, do których należą: bromokryptyna, kabergolina, chinagolid. Skuteczność tych preparatów jest bardzo wysoka i pozwala na normalizację cyklów.

Co to jest endometrioza i jak wpływa na płodność?

Endometrioza to przewlekłe schorzenie spowodowane obecnością ognisk endometrium poza jamą macicy. Choroba ta objawia się bólami brzucha podczas miesiączki oraz współżycia i bólami w podbrzuszu niezwiązanymi z cyklem miesiączkowym. W zależności od stopnia zaawansowania choroby ogniska endometrium mogą mieć różną wielkość a także liczebność. Niezależnie od stopnia zaawansowania choroby endometrioza znacznie utrudnia zajście w ciążę i obniża płodność. 

Endometriozę w zależności od stopnia zaawansowania choroby możemy podzielić na 4 stopnie. W I i II stopniu endometriozy zalecane jest laparoskopowe usunięcie ognisk choroby oraz ewentualnych zrostów. Niestety dane literaturowe mówią, że często koniecznych jest nawet kilkanaście zabiegów, aby zwiększyć szansę zajścia w ciążę. U młodych pacjentek do 35 roku życia, z drożnymi jajowodami, prawidłową rezerwą jajnikową i prawidłowymi parametrami nasienia partnera stosuje się metodę wyczekującą (a więc podejmuje próbę naturalnego poczęcia) a jeśli to nie przynosi rezultatów inseminację domaciczną. Z kolei u pacjentek starszych, z niską rezerwą jajnikową bądź innymi komplikacjami warto rozważyć zapłodnienie in vitro

U pacjentek z III lub IV stopniem zaawansowania choroby jedynym skutecznym leczeniem na ograniczenie dolegliwości bólowych jest usunięcie wszystkich widocznych ognisk endometriozy. Niestety zabieg chirurgiczny nie zwiększa szans na zajście w ciążę, dla tych pacjentek jedynym skutecznym rozwiązaniem jest zastosowanie metody in vitro.

Czy zawsze udaje się ustalić przyczynę bezpłodności?

Niestety w myśl powiedzenia „lepiej znać najgorszą prawdę, ale prawdę” odpowiedź na to pytanie brzmi „nie”. Dla wielu par bezskutecznie starających się o dziecko brak uchwytnej przyczyny bezpłodności jest największym dramatem, a szacuje się, że problem ten może dotyczyć nawet 30% par starających się o dziecko.

Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia (inaczej nieokreślona lub idiopatyczna) to jednostka choroba, która została zdefiniowana przez WHO, jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia w celach prokreacyjnych przez okres roku przy jednoczesnym braku odchyleń w badaniach diagnostycznych. Uważa się, że taka sytuacja wynika z niedoskonałości metod diagnostycznych i ograniczeń współczesnej medycyny. Choć dysponujemy wieloma metodami diagnostycznymi nie wszystko jesteśmy w stanie wychwycić, przyczyną niepowodzeń zajścia w ciążę mogą być zaburzenia genetyczne czy też immunologiczne, które nie zostały jeszcze scharakteryzowane. 

U par z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia uzasadnione wydaje się zalecenie postawy wyczekującej i próba wydłużenia okresu starania się o dziecko do dwóch lat. W trakcie starań o poczęcie nie zaleca się stosowania leczenia farmakologicznego w postaci stymulacji owulacji, ponieważ nie zwiększa to szansy na ciążę.

Po dwóch latach niepowodzeń bądź w przypadku par, które nie chcą stosować postawy wyczekującej jedynym rozwiązaniem jest zastosowanie inseminacji domacicznej bądź procedury in vitro. 

Czy można wyleczyć bezpłodność operacyjnie?

Odpowiedź na to pytanie brzmi tak i nie. Zabieg chirurgiczny nie leczy samej bezpłodności, pozwala natomiast na usunięcie przyczyny, która może bezpłodnością skutkować. U pacjentek z polipami, mięśniakami podśluzówkowymi, zrostami, endometriozą lub przegrodą w jamie macicy leczenie chirurgiczne jest zwiększeniem szans na zajście w ciążę.

Zabieg chirurgiczny proponuje się pacjentkom w następujących sytuacjach:

  • Czynnik jajowodowy– Takim wspólnym mianem określa się sytuację występowania patologii w obrębie jajowodów a więc błoniastych zrostów, zmian w strzępkach czy też wodniaków. Jeśli leczenie chirurgiczne nie okazuje się skuteczne należy rozważyć inseminację domaciczną lub procedurę in vitro.
  • Mięśniaki macicy – Warto na samym początku zaznaczyć, że nie każdy typ mięśniaka utrudnia zajście w ciążę. Przyjmuje się, że mięśniaki podsurowicówkowe nie oddziałowują na płodność, mięśniaki śródścienne przekraczające 5cm mogą mieć wpływ na zajście w ciążę i zagnieżdżenie się zarodka, ale jedynymi mięśniakami naukowo skorelowanymi z bezpłodnością są mięśniaki podśluzówkowe. Usuwa się je na drodze laparoskopii (wykonuje się niewielkie nacięcia w jamie brzusznej za pomocą, których wprowadzane są narzędzia chirurgiczne), laparotomii (klasyczna operacja z rozcięciem powłok brzusznych) lub histeroskopii (narzędzia diagnostyczne wprowadzane są przez pochwę i kanał szyjki macicy w znieczuleniu ogólnym). Wybór metody zależy od typu mięśniaka i wielkości zmiany, a czas rekonwalescencji wynosi około 6 miesięcy. Po tym czasie wykonuje się kontrolne badania mające na celu ocenę stopnia zagojenia ran w macicy. 
  • Przegroda w jamie macicy – Występowanie przegrody w jamie macicy nie wpływa istotnie na samo zajście w ciążę, lecz na jej utrzymanie. Szacuje się, że problem ten dwukrotnie zwiększa ryzyko poronienia oraz przedwczesnego porodu. Ginekolodzy dość ostrożnie podchodzą do usuwania przegrody macicy bez wcześniejszych bezskutecznych starań o dziecko lub samoistnych poronień, ponieważ zabieg chirurgiczny obarczony jest w tym przypadku dużym ryzykiem.
  • Zrosty wewnątrzmaciczne –Zrosty wewnątrzmaciczne są najczęściej efektem łyżeczkowania ściany jamy macicy (po poronieniu i w połogu) lub histeroskopowego usunięcia mięśniaków macicy. Zrosty usuwa się za pomocą histeroskopii, co nawet w 60% przypadków skutkuje zajściem w ciąże. Dużym problemem jest jednak występowanie licznych litych zrostów, które mogą wypełniać całą jamę macicy, w tym przypadku ryzyko nawrotu choroby wynosi nawet 70%. 

W jaki sposób leczy się niepłodność męską?

Na podstawie uzyskanych wyników badań lekarz próbuje ustalić przyczynę niepłodności a następnie, jeśli to możliwe, wdraża odpowiednie leczenie, które jest ściśle powiązane z przyczyną choroby. Wśród stosowanych metod możemy znaleźć:

  • Leczenie farmakologiczne polegające na podawaniu preparatów gonadotropin i hCG u pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym bądź preparatów agonistów dopaminy u pacjentów z hiperprolaktynemią. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się również sympatykomimetyki lub leki antycholinergiczne, mają one zastosowanie u pacjentów z wytryskiem przedwczesnym (jeśli leczenie to okazuje się nieskuteczne można podjąć próbę uzyskania plemników z moczu po jego wcześniejszej alkalizacji).
  • Leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu żylaków powrózka nasiennego. Zabieg ten poprawia płodność u pacjentów ze stopniem zaawansowania choroby II i III wg WHO, u których występują nieprawidłowe parametry nasienia oraz zwiększona temperatura w obrębie worka mosznowego
  • U pacjentów z azoospermią obstrukcyjną pobiera się plemniki z najądrzy lub bezpośrednio z jąder
  • U pacjentów z azoospermią sekrecyjną pobiera się plemniki bezpośrednio z tkanki jądra
  • U pacjentów z brakiem ejakulacji stosuje się wibro lub elektrostymulację

Plemniki uzyskane za pomocą biopsji mogą następnie zostać wykorzystane w procedurze inseminacji wewnątrzmacicznej bądź bankowane w banku nasienia do czasu ich wykorzystania.

Bank nasienia to również alternatywna na zachowanie potencjału rozrodczego dla pacjentów przed planowaną radio i chemioterapią lub zabiegami operacyjnymi mogącymi upośledzać płodność. W banku nasienia przechowywany jest również materiał biologiczny od dawców nasienia, to ratunek dla par, u których uzyskanie plemników z różnych przyczyn nie jest możliwe lub istnieją poważne nieprawidłowości nasienia. Pamiętajmy, że banki nasienia muszą posiadać odpowiednie licencje i są ściśle kontrolowane. Często przed procedurą inseminacji wewnątrzmacicznej lub procedurą in vitro stosowania jest diagnostyka preimplantacyjna. Diagnostyka ta ma na celu sprawdzenie obecności ewentualnych zmian genetycznych w plemnikach, które mogą być źródłem poważnych chorób genetycznych.