Search

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to w dużym skrócie formowanie się skrzepów wewnątrz żył głębokich, co znacznie utrudnia przepływ krwi w naczyniach krwionośnych. Niestety schorzenie to jest trzecią, co do częstości występowania chorobą układu sercowo-naczyniowego obarczoną ryzykiem groźnych dla życia powikłań. Oderwanie się skrzepliny może doprowadzić do zatorowości płucnej a w rezultacie zgonu. Jakie są przyczyny powstawania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej? Jak ją rozpoznać? Jak diagnozuje się zakrzepicę żył głębokich? Jak wyleczyć chorobę i nie dopuścić do rozwoju powikłań? Czy można zapobiec wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej? Sprawdź w poniższym artykule.

obrzęk nóg

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – na czym polega?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa inaczej zakrzepica żył głębokich to schorzenie układu sercowo-naczyniowego polegające na formowaniu się wewnątrz żył głębokich skrzeplin, które utrudniają lub wręcz uniemożliwiają swobodny przepływ krwi w naczyniach w efekcie doprowadzając do uszkodzenia samej żyły.

Niestety czasy, w których obecnie funkcjonujemy i styl życia są czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na zakrzepicę. Szacuje się, że w Polsce, co roku choroba ta dotyka około 50 do 70 tysięcy osób i liczba ta stale rośnie. Dane te oparte są na podstawie stawianych diagnoz, jednak gdyby przy pomocy badania scyntygraficznego przebadać pacjentów leczonych z powodu zawału mięśnia sercowego oraz unieruchomionych po udarze mózgu okazuje się, że zakrzepy obecne są odpowiednio u 30% i aż 90% pacjentów.

Należy również dodać, że ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem, ponad 70% przypadków zachorowań dotyczy pacjentów po 60 roku życia.

W jaki więc sposób dochodzi do powstania skrzepu?

Zacznijmy od miejsca, zakrzepica żył głębokich dotyczy przede wszystkim żył głębokich goleni mogąc rozprzestrzenić się na żyłę podkolanową oraz żyłę udową. Bardzo rzadko, choć zdarza się, że zakrzepica pojawia się w obrębie żyły biodrowej. Do powstania zakrzepu niezbędne jest wystąpienie tak zwanej triady Virchowa, a więc:

  • Uszkodzenia ściany żyły
  • Zwolnienia przepływu krwi
  • Wystąpienie zaburzeń krzepnięcia

Wyobraźmy sobie, że na skutek różnych czynników mechanicznych czy też chemicznych dochodzi do uszkodzenia błony wewnętrznej w ścianie żyły. Uszkodzenie to powoduje aktywację płytek krwi, które docierają do uszkodzonego miejsca, przylegają ściśle do błony i wypełniają powstały ubytek, co z czasem pozwala na odbudowę ściany żyły. Jeśli jednak na skutek różnych czynników proces krzepnięcia jest zaburzony płytki krwi, włóknik oraz białe krwinki będą stale odkładać się w uszkodzonym miejscu, to spowoduje, że z małego skrzepu, który miał utworzyć się, aby odbudować ścianę dojdzie do powstania dużej skrzepliny blokującej prawidłowy przepływ krwi w naczyniu. Formujący się skrzep nie przylega ściśle do ściany naczynia, wyobraźmy go sobie, jako flagę powiewającą na maszcie, a przepływającą krew, jako wiatr. Ryzyko, że prąd płynącej krwi oderwie skrzep jest duże, a ta sytuacja może doprowadzić do przemieszczenia się skrzepu w okolice płuc, serca czy też mózgu i zablokowania naczyń doprowadzających tlen i pokarm do tych narządów. Z czasem, gdy skrzep jest już ostatecznie uformowany zrasta się on ze ścianą naczynia, to z kolei powoduje zgrubienie i poszerzenie żyły oraz uszkodzenie zastawek żylnych, zapobiegających cofaniu się krwi.

Pamiętajmy również, że na samym początku, gdy skrzep jest bardzo mały nie występują objawy kliniczne, pojawiają się one z czasem, gdy przepływ krwi w naczyniach zostaje upośledzony.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – czynniki ryzyka

Uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi i zaburzenia krzepnięcia to czynniki niezbędne do powstania zakrzepu. Czy zdajemy sobie sprawę jak wiele czynników może sprzyjać poszczególnym procesom i w efekcie doprowadzić do rozwoju zakrzepicy żył głębokich? Do czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zaliczamy:

  • Wiek powyżej 40 roku życia (Wiek to jeden z najlepiej udokumentowanych i zbadanych czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.)
  • Długotrwałe unieruchomienie (Nawet u zdrowych osób przepływ krwi w okolicy łydek jest naturalnie spowolniony, jeśli więc bardzo długo przebywamy w jednej pozycji np. podczas podróży samolotem czy też samochodem bądź przez długi czas jesteśmy unieruchomieni w łóżku nasze krążenie krwi jest bardzo, bardzo wolne, co sprzyja formowaniu się zakrzepów) Cenna uwaga, starajmy się wykonywać krótkie ćwiczenia w samolocie a w podróży samochodem róbmy przerwy na krótki spacer.
  • Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (Ryzyko ponownego wystąpienia zakrzepicy jest większe w porównaniu do jej wystąpienia po raz pierwszy. Jeśli raz wystąpiły czynniki predysponujące do wystąpienia skrzepliny istnieje duża szansa, że wystąpią ponownie, ponadto ściana żyły jest zmieniona po przebytym epizodzie chorobowym, co dodatkowo naraża ją na ponowne zaburzenie przepływu krwi. Uważa się również, że czynnikiem ryzyka jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u członków najbliższej rodziny.)
  • Urazy (Pamiętajmy, że każde złamanie, szczególnie wieloodłamowe wiąże się z uszkodzeniem naczyń żylnych oraz długotrwałym unieruchomieniem opatrunkiem gipsowym, co sprzyja formowaniu się zakrzepów. Szczególnie niebezpieczne są złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej oraz obojczyka.)
  • Przebyte operacje (Szczególnie zabiegi ginekologiczne, kardiochirurgiczne, neurochirurgiczne oraz ortopedyczne.)
  • Ciąża i połóg (Ciąża to szczególny stan dla organizmu, ale także 5-6 krotnie większe ryzyko zakrzepicy, szczególnie u wieloródek z BMI powyżej 25 i wieloródek z przebytym incydentem zakrzepowym w poprzedniej ciąży. Ma to związek ze wzrostem stężenia progesteronu i estrogenu, które rozszerzają ściany naczyń, powiększającą się macicą, która uciska na żyły oraz „dążeniem” organizmu do ograniczania krwawienia.)
  • Otyłość (Przekroczenie prawidłowej masy ciała o 20% zwiększa dwukrotnie ryzyko wystąpienia zakrzepicy po przebytych zabiegach operacyjnych. Winna jest w tym przypadku zmniejszona aktywność fibrynolityczna osocza oraz często mniejsza ruchliwość osób z nadwagą)
  • Niewydolność serca 
  • Niewydolność oddechowa
  • Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (Leki te kilkukrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia zakrzepicy, uważa się, że ryzyko to jest mniejsze w przypadku środków zawierających niewielkie ilości estrogenów)
  • Cewnikowanie żył
  • Choroby współistniejące związane z zaburzeniem mechanizmów krzepnięcia (W tym przypadku chodzi dokładnie o: czerwienicę prawdziwą, trombofilię oraz nadpłytkowość. W przypadku trombofili warto wspomnieć, że może ona mieć charakter wrodzony lub nabyty. Wrodzony charakter trombofili ma związek z występowaniem określonych mutacji genetycznych, do których należą mutacja czynnika V Leiden oraz mutacja genu protrombiny. Z kolei do najczęściej występujących nabytych trombofilii należy zespół antyfosfolipidowy, związany z występowaniem we krwi przeciwciał toczniowych oraz antykardiolipinowych. Zespół ten może być przyczyną poronień oraz przedwczesnych urodzeń.) 
  • Inne choroby współistniejące (sepsa, choroby autoimmunologiczne, ostre choroby infekcyjne, nocna napadowa hemoglobinuria, zespół nerczycowy)
  • Żylaki
  • Przebyty udar mózgu
  • Chorobę nowotworową (Szczególnie nowotwory złośliwe trzustki, mózgu, płuc, jajnika oraz nerek)
  • Niedowład lub porażenie kończyn dolnych
  • Zespół Pageta i Schröttera (Na skutek intensywnego wysiłku fizycznego może dojść do ucisku żyły pachowej lub podobojczykowej przez szczątkowe pasmo ścięgniste w dole pachowym lub przez mięśnie pochyłe między obojczykiem i ścięgnem mięśnia podobojczykowego.)

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – objawy

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa z uwagi na różny stopień zaawansowania oraz lokalizację może powodować całe spektrum objawów klinicznych od niewielkiego obrzęku kończyny do bardzo silnych dolegliwości bólowych. Wszystko zależy od tego, z jaką dokładnie postacią żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mamy do czynienia u danego pacjenta. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych może mieć postać:

  • Dystalną – to najczęściej występujący typ choroby, z reguły bezobjawowy, związany z małym ryzykiem zatorowości płucnej i ustępujący samoistnie. Zakrzepy dotyczą żył piszczelowych przednich i tylnych oraz żyły strzałkowej.
  • Proksymalną – to cięższa postać z wyraźnymi objawami klinicznymi i dużym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej. Zakrzepy dotyczą żyły podkolanowej, żył udowych biodrowych oraz żyły głównej dolnej.
  • Obrzęku bolesnego białego lub siniczego – to najgroźniejsza postać zakrzepicy powiązana z silnym bólem i dużym obrzękiem. Dzieje się tak, ponieważ zakrzepy dotyczą większości żył odprowadzających krew z kończyny, co w znacznym stopniu utrudnia przepływ krwi. Rozróżniamy dwie postacie białą, gdy zablokowany jest przepływ włośniczkowy (naczynia włośniczkowe to rodzaj małych naczyń transportujących krew), oraz siniczą, gdy dochodzi do zamknięcia niemal wszystkich żył w kończynie. Obrzęk bolesny siniczy jest bardzo niebezpieczny i może skutkować nawet amputacją kończyny!

Przejdźmy teraz do tego, z jakimi konkretnie objawami mogą spotkać się pacjenci chorujący na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, a są to:

  • Ból łydek podczas chodzenia
  • Obrzęk podudzia lub całej kończyny, widoczny np., jako wyraźne zwiększenie obwodu kończyny
  • Tkliwość, bolesność uciskowa kończyny
  • Objaw Homansa (polega na bólu łydki pojawiającym się przy zgięciu grzbietowym stopy)
  • Ocieplenie kończyny
  • Widoczne poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się pomimo uniesienia kończyny
  • Stan podgorączkowy
  • Zmiana koloru skóry w miejscu zakrzepu na biały lub siny

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – diagnostyka

Pamiętajmy, że szybkie rozpoznanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wymaga dużej czujności zarówno od Nas jak i od prowadzącego Nas lekarza. W przypadku wystąpienia bólu, tkliwości bądź obrzęku, które utrzymują się, choć kilka dni skonsultujmy się z lekarzem, szczególnie, jeśli dotyczą Nas któreś z czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich bardzo ważny jest wywiad lekarski, który ma na celu ustalenie jak duże jest ryzyko wystąpienia choroby u danego pacjenta. Do tego może posłużyć skala Wellsa, zgodnie z nią przyznaje się po jednym punkcie za każdą z poniższych cech:

  • Nowotwór złośliwy rozpoznany lub leczony w ciągu ostatnich 6 miesięcy
  • Porażenie lub niedowład kończyny dolnej bądź jej unieruchomienie opatrunkiem gipsowym
  • Unieruchomienie w łóżku trwające ponad 3 dni bądź duża operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni
  • Bolesność w miejscu przebiegu żył głębokich kończyn dolnych
  • Obrzęk całej kończyny
  • Obwód goleni większy o ponad 3 cm w porównaniu ze zdrową kończyną
  • Obrzęk ciastowaty
  • Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego, (ale nie widoczne żylaki)
  • Przebyta w przeszłości żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

ale

jeśli na podstawie objawów klinicznych i wywiadu istnieje duże prawdopodobieństwo innego schorzenia niż zakrzepica żył głębokich odejmuje się dwa punkty.

Uzyskanie trzech lub większej ilości punktów przemawia za dużym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich. 

W diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo zatorowej wykorzystuje się również badania laboratoryjne oraz obrazowe, do których należą:

  • Stężenie D-dimerów – bardzo ważny test laboratoryjny w diagnostyce zakrzepicy, o ile podwyższona wartość D-dimerów może mieć związek nie tylko z zakrzepicą, ale również z innymi chorobami o tyle prawidłowe stężenie D-dimerów wyklucza zakrzepicę. Dokładne wartości referencyjne zależą od metody badania, jaką wykorzystuje się w danym laboratorium, jednak przyjęło się, że wartość mniejsza niż 500µg/l dla osób poniżej 50 roku życia (dla osób powyżej 50 roku życia stosuje się wzór wiek x 10µg/l) wskazuje na bardzo małe prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy. 
  • Morfologia krwi obwodowej – pozwala na ocenę między innymi ilości płytek krwi znajdujących się w krwiobiegu
  • Wskaźnik przesączania kłębuszkowego – eGFR
  • Ultrasonograficzny test uciskowyw teście tym ocenia się, czy żyła pod wpływem ucisku głowicy ultrasonografu zapada się, jeśli w naczyniu znajduje się skrzeplina żyła nie ulega zapadnięciu po ucisku. Test ten ma największe znaczenie, jeśli lekarz sprawdza obecność skrzepów w naczyniach proksymalnych, można również zbadać cały układ żył głębokich, jednak w przypadku naczyń dystalnych istnieje duże ryzyko wyników fałszywych. 
  • Angio TK inaczej tomografia komputerowa naczyń krwionośnych, badanie najbardziej zaawansowane pozwalające na dokładną ocenę wszystkich naczyń krwionośnych.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – leczenie

Zakrzepica żył głębokich, szczególnie z nasilonymi objawami klinicznymi wymaga szybkiej interwencji medycznej. W terapii wykorzystuje się zarówno leczenie farmakologiczne jak niefarmakologiczne. 

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych takich jak:

  • Heparyna drobnocząsteczkowa 
  • Heparyna niefrakcjonowana (obecnie rzadko stosowana, głównie u pacjentów z niewydolnością nerek)
  • Fondaparynuks (rzadko stosowany lek ze względu na jego koszt)
  • Doustne antykoagulanty będące inhibitorami czynnika Xa lub trombiny takie jak: rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, endoksaban
  • Antagoniści witaminy K, do, których należy acenokumarol oraz warfaryna

W zależności od chorób współistniejących oraz stopnia zaawansowania choroby lekarz dobiera odpowiednie leczenie oparte na powyższych lekach. Przyjmując leki przeciwzakrzepowe należy pamiętać o ścisłym przestrzeganiu dawki oraz pory przyjmowania leku.

Należy również zaznaczyć, że nie zawsze konieczne jest sięganie po leki, istnieją niefarmakologiczne metody walki z zakrzepicą, stosowane w przypadku niskiego stopnia zaawansowania choroby.  Do metod fizykalnych, niefarmakologicznych należą:

  • Stosowanie pończoch i opasek uciskowych – istnieją dwa rodzaje pończoch przeciwzakrzepowe oraz przeciwżylakowe.  Pończochy przeciwzakrzepowe stosuje się w okresie okołooperacyjnym u osób leżących, natomiast pończochy przeciwżylakowe w momencie uruchomienia pacjenta, gdy może już chodzić. Istotą stosowania pończoch jest wywieranie określonego ucisku, stopniowo zwiększającego się od uda kierunku stawu skokowego. Nieco trudniejszym zadaniem jest uzyskanie odpowiedniego ucisku przy użyciu elastycznej opaski, wymaga to większej wprawy, jednak również jest elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej
  • Przerywany ucisk pneumatyczny – w tym przypadku wykorzystuje się specjalne urządzenie składające się z dwóch futerałów, w zależności od modelu obejmujących całą lub część kończyny. Futerały te połączone są z pompą, która zgodnie z ustawieniami wtłacza do futerałów powietrze z różną częstością i siłą. Zabieg ten stosuje się zwykle u pacjentów leżących, co pozwala na skuteczne „wtłaczanie” krwi w kierunku serca. 
  • Uniesienie kończyny dolnej – to właściwie najprostszy sposób na zwiększenie szybkości przepływu krwi żylnej. 
  • Ruchy bierne i czynne kończyny – zwiększenie przepływu krwi wywierają ruchy w stawie skokowym, choć zdarzają się sytuacje, w których zostajemy unieruchomieni w łóżku, warto pamiętać o gimnastyce. Wystarczy kilkuminutowe zginanie stopy pod kątem 30°C w tempie 15 razy na minutę. Takie ćwiczenia powinny być powtarzane w odstępach około 2 godzinnych. 
  • Wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej – to rozwiązanie chirurgiczne zalecane u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich, u których z różnych powodów nie można stosować leczenie przeciwzakrzepowego. Zabieg ten polega na czasowym umieszczeniu filtra w żyle głównej, po kilku tygodniach filtr ten jest usuwany.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – powikłania

Choć dysponujemy skutecznymi metodami leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, nie zawsze udaje się uniknąć groźnych powikłań choroby, do których należą:

  • Przewlekła niewydolność żylna
  • Zespół pozakrzepowy
  • Zatorowość płucna
  • Przewlekłe nadciśnienie płucne
  • Udar mózgu
  • Zator obwodowy

Jedynym sposobem na uniknięcie powikłań jest jak najszybsze wdrożenie leczenia oraz wiedza na temat czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.